32例主動(dòng)脈夾層患者的護(hù)理體會(huì)

【摘要】 目的 總結(jié)本院主動(dòng)脈夾層患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 分析2004年1月~2011年1月在本科進(jìn)行治療的32例主動(dòng)脈夾層患者保守或手術(shù)治療的護(hù)理措施。結(jié)果 32例患者，好轉(zhuǎn)出院9例，死亡5例，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院5例，治愈13例。5例術(shù)后術(shù)區(qū)局部有輕微淤斑，其余病例無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。結(jié)論 積極的搶救措施，有效地控制血壓，減輕疼痛，有介入手術(shù)治療適應(yīng)證者實(shí)施腹膜支架植入術(shù)，密切觀察病情變化等是提高主動(dòng)脈夾層治愈率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 主動(dòng)脈夾層； 覆膜支架植入術(shù)； 護(hù)理

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主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是一種非常兇險(xiǎn)的心血管急癥，起病急，進(jìn)展快，死亡率高。如未及時(shí)正確診斷及有效治療，患者發(fā)病48 h內(nèi)，病死率以每小時(shí)增加1％的速度增長(zhǎng)，1周時(shí)達(dá)到70％，3個(gè)月可高達(dá)90％^［l］。2007年1月~2011年1月，本科共收治主動(dòng)脈夾層患者32例，現(xiàn)就其臨床觀察及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月～2011年1月共收治主動(dòng)脈夾層32例，其中男23例，女9例，年齡32～74歲，平均55.4歲。所有患者均有高血壓病史，根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合X線胸片、超聲心動(dòng)圖、螺旋CT、MRI、主動(dòng)脈造影等檢查確診，其中De Bakey^［2］Ⅰ型5例，Ⅱ型3例，Ⅲ型24例。

1.2 臨床表現(xiàn) (1)所有患者均有不同程度的血壓升高，BP≥150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，且血壓不穩(wěn)定，大部分伴有雙側(cè)肢體血壓差別大或一側(cè)肢體無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)；(2)大多出現(xiàn)無(wú)明顯誘因下突發(fā)的劇烈胸、腹痛，多為撕裂樣或刀割樣疼痛，疼痛持續(xù)且難以忍受，伴煩躁不安、大汗淋漓、有瀕死感；(3)少數(shù)人伴有頭暈、皮膚濕疹、脈搏快等休克表現(xiàn)。

1.3 治療 所有患者均迅速給予控制血壓、鎮(zhèn)靜止痛、抗休克等急救措施，以保護(hù)受累的靶器官，降低病死率，之后遵醫(yī)囑給予藥物治療，密切觀察病情，積極采取診療護(hù)理措施，其中Ⅲ型主動(dòng)脈夾層患者14例行覆膜支架置入術(shù)治療。

2 結(jié)果

好轉(zhuǎn)出院9例，死亡5例，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院5例，治愈13例（行覆膜內(nèi)支架植入術(shù))。32例患者均得到了密切觀察和及時(shí)有效的護(hù)理，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 急救護(hù)理 主動(dòng)脈夾層患者一經(jīng)確診立即送往CCU病房，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、心率、心律、脈搏、呼吸、血壓及尿量的變化。

3.1.1 休克的觀察及護(hù)理 因有效循環(huán)血量減少，出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促等休克表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予保暖、快速補(bǔ)液及補(bǔ)充血容量、維持生命體征平穩(wěn)等抗休克治療。

3.1.2 血壓監(jiān)測(cè)及護(hù)理 嚴(yán)密觀察雙側(cè)肢體血壓變化并詳細(xì)記錄，在同一時(shí)間內(nèi)測(cè)雙上肢血壓，注意兩臂血壓差，雙上肢血壓出現(xiàn)明顯差別，提示動(dòng)脈阻塞。反復(fù)檢查頸動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、腹動(dòng)脈搏動(dòng)變化，注意有無(wú)脈搏搏動(dòng)的非對(duì)稱性減弱或水沖脈等周圍血管體征。建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑使用β-受體阻斷藥和血管擴(kuò)張藥，以降低心肌收縮力和血壓，在用藥過(guò)程中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，使血壓降低到尚能維持心、腦、腎功能的最低供血水平為宜，收縮壓維持在100～120 mm Hg。

3.1.3 止痛護(hù)理 患者出現(xiàn)疼痛時(shí)，可應(yīng)用氯硝安定、艾司唑侖等藥物對(duì)癥處理。疼痛劇烈，出現(xiàn)撕裂樣、刀割樣疼痛，難以忍受時(shí)可靜脈應(yīng)用嗎啡或度冷丁，必要時(shí)使用人工冬眠療法。同時(shí)嚴(yán)密觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度的變化，如疼痛加劇或反復(fù)出現(xiàn)，或疼痛范圍增加，應(yīng)考慮夾層可能繼續(xù)擴(kuò)展，并有向血管外膜穿破的危險(xiǎn)，這類患者病死率極高，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

3.2 健康教育與基礎(chǔ)護(hù)理 向患者講解臥床的必要性，指導(dǎo)患者在急性期絕對(duì)臥床休息，避免突然用力翻身、起床或解大小便、情緒激動(dòng)等引起夾層延伸、血管破裂的誘因。加強(qiáng)生活護(hù)理，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)餐、洗臉、漱口、擦浴、排泄等日常生活，注意多吃水果蔬菜及粗纖維食物，保持大便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予通便藥物，保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧等。

3.3 心理護(hù)理 劇烈的疼痛及瀕死感會(huì)使患者容易產(chǎn)生恐懼和焦慮，護(hù)士應(yīng)深入了解和隨時(shí)掌握患者的心理活動(dòng)，用溫和的態(tài)度和親切的語(yǔ)言給予患者精神上的安慰和鼓勵(lì)，啟發(fā)患者樂(lè)觀的心情。通過(guò)列舉其他同類已治愈出院患者的情況，淡化患者對(duì)病后的憂慮、恐懼心理。耐心向患者解釋本疾病治療及護(hù)理知識(shí)，使其從被動(dòng)接受治療護(hù)理轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與治療護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

3.4 介入治療圍手術(shù)期的護(hù)理 本科自2007年起開展血管腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)，至2011年1月已成功實(shí)施13例。圍手術(shù)期的精心護(hù)理是保證手術(shù)成功的重要組成部分。術(shù)前向患者解釋手術(shù)過(guò)程，訓(xùn)練患者床上排大小便；常規(guī)藥物過(guò)敏試驗(yàn)、備皮、備血，測(cè)體重；協(xié)助醫(yī)師核對(duì)各項(xiàng)術(shù)前檢查如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等是否完善及結(jié)果是否有異常。術(shù)后平臥24 h，24 h后可逐漸增加活動(dòng)量，術(shù)側(cè)肢體勿劇烈活動(dòng)，防止出血及血腫；嚴(yán)密觀察記錄患者生命體征變化、皮膚顏色及溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)(橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈)，同時(shí)注意患者的肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，維持水和電解質(zhì)平衡，對(duì)術(shù)前有高血壓病史者，術(shù)后繼續(xù)使用擴(kuò)血管藥；同時(shí)指導(dǎo)患者多飲水或應(yīng)用利尿劑，促進(jìn)造影劑的排泄；保持大便通暢。

3.5 出院指導(dǎo) 通過(guò)藥物、介入治療能明顯降低病死率，改善預(yù)后，但本病仍可能發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如夾層向遠(yuǎn)處擴(kuò)展，主動(dòng)脈血腫樣擴(kuò)張，破裂等，所以即使出院后也要對(duì)引起本病的誘因保持警惕。必須摒除以前的不良生活習(xí)慣，食用清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的飲食，少食多餐，不吃動(dòng)物內(nèi)臟，禁煙酒^［3］；避免劇烈活動(dòng)，避免勞累、激動(dòng)和焦慮，保持情緒穩(wěn)定，保證充足的睡眠與休息；保持大便通暢，切忌用力大便，必要時(shí)可遵醫(yī)囑應(yīng)用通便藥物；向患者講解藥物控制血壓的目的，指導(dǎo)患者正確服用降壓藥物，將血壓控制在正常范圍；定期復(fù)查隨訪，如有異常及時(shí)到醫(yī)院就診。

4 討論

隨著檢查及治療手段的增加，主動(dòng)脈夾層在本科近年來(lái)收治率呈上升趨勢(shì)，細(xì)致入微的護(hù)理工作也是是治療成功的保證之一，這就要求一旦有此類患者入院，護(hù)士應(yīng)保持高度的責(zé)任感和警惕性，沉著迅速地與醫(yī)生進(jìn)行配合搶救。待病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床，避免用力。嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)血壓、心率，仔細(xì)詢問(wèn)、觀察患者疼痛的強(qiáng)度、部位、性質(zhì)，如有異常立即告知醫(yī)生，及時(shí)地執(zhí)行醫(yī)囑，使患者轉(zhuǎn)危為安；根據(jù)患者具體病情，制定好護(hù)理計(jì)劃及措施，嚴(yán)格交接班。同時(shí)貫徹好優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的理念，對(duì)患者的態(tài)度要親切、體貼，耐心做好解釋工作及健康教育，使患者能在心理上主動(dòng)配合治療護(hù)理，做好患者的生活護(hù)理。同時(shí)，近年來(lái)開展的覆膜支架植入術(shù)具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，不斷總結(jié)、交流，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理水平。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 羅芳，周憲梁，惠汝太.主動(dòng)脈夾層的診斷進(jìn)展.內(nèi)科急危重癥雜，2007，13(5)：266-269.

［2］ 陳錦明，彭水先，楊學(xué)新.主動(dòng)脈夾層早期診斷與治療.內(nèi)科急危重癥雜志，2001，7(1)：20-23.

［3］ 劉琦.主動(dòng)脈夾層瘤圍手術(shù)期的護(hù)理.護(hù)理研究，2006，20(11C)：3045-3046.

（收稿日期：2011-09-08）

（本文編輯：車艷）