手術中急性壓瘡的形成因素和預防護理體會

【摘要】 目的 手術中急性壓瘡的形成因素和護理預防措施。方法 選擇2010年6月~2011年6月行大、中手術患者150例，應用持續質量改進原則，術前進行壓瘡的風險因素評估，術中對手術患者的危險因素采取針對性的預防措施，做到及時處理。結果 運用持續質量改進原則預防術中急性壓瘡形成，術后發生壓瘡3例，發病率為2%，預防效果顯著。結論 應用持續質量改進原則提高對壓瘡高危人群的重視及易發因素的預防，是減少手術中壓瘡發生的關鍵。

【關鍵詞】 護理質量； 壓瘡； 手術室護理； 持續質量改進

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壓瘡又稱壓力性潰瘍，是指由于身體局部組織長時間受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的軟組織潰爛和壞死。壓瘡多發生在體質虛弱、長期臥床的患者。大手術具有手術創傷大、難度高、有些需要特殊體位而體位擺置復雜、手術時間長等特點，因此容易發生急性壓瘡。一旦發生壓瘡，不僅延長了術后的康復時間，引起術后并發癥，而且發生壓瘡之后引起的治療費用要遠遠大于預防費用，增加醫患糾紛。所以，正確認識手術中急性壓瘡的形成因素，采取合理的護理對策，是手術室護理人員需認真面對的課題。持續質量改進(continuous quality im-provement，CQI)是在全面質量管理基礎上發展起來的更注重過程管理和環節質量控制的一種新的質量管理理論。20世紀80年代初，CQI開始用于醫療服務質量管理，并逐漸成為提高護理質量的重要原則。

1 一般資料

收集2010年6月~2011年6月在本院住院、術前無壓瘡存在的擇期手術患者150例為觀察對象，其中男76例，女74例；年齡46～89歲，平均67.5歲；其中腰椎骨折切開復位內固定者35例，胃腫瘤手術40例，全髖關節置換術59例，后顱腦手術2例，擴大全子宮切除術11例，胰腺癌根治術3例。

2 方法

術前1 d訪視患者，對患者進行術前綜合評估，包括患者的營養狀態、心理狀態、手術部位及體位、麻醉方式、預計手術時間、手術方式、是否輸血等，找出可能發生壓瘡的危險因素，按Nortor危險因素評分法判斷發生壓瘡的危險性。建立手術患者皮膚情況登記表，手術開始和結束后巡回護士對患者全身皮膚情況進行全面檢查。重點檢查急性壓瘡易發部位。側臥位：耳郭、肩峰處、髖部、大轉子、膝部、踝部。仰臥位：枕骨隆突、肩胛、肘部、脊柱體隆突處、足跟、骶尾部。俯臥位：額部、頰部、女性乳房、胸骨部、肋緣突出部、髂前上棘、膝前部、足趾。壓瘡分為I～Ⅳ期，發現皮膚受壓，應認真分期，并做好記錄。術中應用CQI原則采取針對性預防措施進行干預，及時處理。

3 結果

共評估患者150例，術后發現急性壓瘡3例(5處)，女性1例，男性2例，壓瘡發病率為2%。手術種類為腰椎骨折切開復位內固定1例，后顱腦手術1例，胰腺癌根治術1例；2例患者I期壓瘡，1例患者Ⅱ期，經過治療和護理，均痊愈出院。

4 護理體會

4.1 應用CQI原則分析壓瘡形成因素

4.1.1 自身危險因素 年齡：老年患者心血管功能減退，毛細血管彈性減弱，末梢循環功能減退，局部受壓后更易發生皮膚及皮下組織缺血缺氧^［1］。疾?。簢乐丶膊е聞用}氧分壓降低和脈搏增快直接反映了機體缺血缺氧的嚴重性。另外，低蛋白血癥、糖尿病、惡病質、浮腫、負氮平衡、神經喪失感覺等疾病因素使壓瘡的發病率增高。心理：在情緒緊張狀態下腎上腺大量釋放和胰島素抵抗引起糖代謝紊亂，機體內環境穩定性破壞，可誘發和加重現有疾病或發生新的疾病。體重：患者躺在手術床上，由于重力因素在患者與手術床接觸部位產生壓力。由于床單、約束力、體位墊等表面不平，患者移動時會產生摩擦力、剪切力，與體位關系密切^{［2，3］}。

4.1.2 術中危險因素 麻醉：有55%的患者在手術麻醉期間發生低氧血癥，麻醉藥阻滯的部位以下的血管擴張，血流變慢，受壓部位失去正常的血液循環，使皮膚組織缺氧加重，無氧代謝產物不能及時排除，極易形成壓瘡。手術時間：手術時間與局部受壓組織處于低灌注或缺血狀態時間正相關，Hoshowsky等認為手術時間>2.5 h是壓瘡的危險指數，并發現手術時間>4 h，每延長30 min會使壓瘡增加33%；在93 KPa壓力下組織持續受壓2 h以上，就能引起壓瘡。體位：決定了患者的受壓部位，固定器可壓迫骨突處皮膚，俯臥位比仰臥位者易發生術中壓瘡。手術床墊過硬、墊物安置不當、升降式器械臺固定不緊、橫桿下滑壓在患者的肢體上、對煩躁患者使用約束帶過緊等情況都會使患者所承受的壓力過大，造成局部皮膚缺氧，易發生壓瘡。

4.1.3 周圍環境因素 溫度及濕度：體溫每升高1 ℃，組織代謝需氧量增加10%。當組織持續受壓產生缺血缺氧和營養物質供應不足，合并體溫升高引起的高代謝需求，可大大增加壓瘡的易感性。皮膚潮濕、過多的液體浸漬皮膚、pH值改變和保護性油脂喪失，致使皮膚更易受到壓迫和摩擦，同時皮膚潮濕使身體粘貼于床墊上，增加了切應力。

4.2 應用CQI原則制訂壓瘡預防對策

4.2.1 重視術前評估 實施壓瘡的預防措施構建皮膚管理和術中急性壓瘡監控系統，加強對手術室護理人員的教育，熟練掌握Braden等危險因素評估量表的使用^［4］。

4.2.2 正確擺放體位 保證患者的舒適、安全，制訂合理的手術體位擺置方案。擺放體位時應注意力學原理，維持有效的循環，避免組織的過度牽拉，松緊適宜，避免由于體位擺放不當而造成的急性壓瘡。

4.2.3 重點保護壓瘡易發部位 判斷患者身體何處為壓瘡易發部位選用柔軟的海綿墊或凝膠墊給予保護，避免此部位與床面接觸。安置體位后，應再次評估患者皮膚的完整性。

4.2.4 保暖、防潮 術中將手術室溫度控制在25 ℃左右，使用棉被等遮蓋物保持患者的體溫，在沖洗時使用溫熱沖洗液，術中輸血時盡量將其放入37 ℃的水中復溫后再輸入，大量輸入液體時也需將液體加溫至37 ℃左右以免降低患者的體溫。

4.2.5 其他 加強責任心：加強術中巡視，動態管理患者。手術過程中加強對患者皮膚的顏色、溫度等觀察。隨時查看體位墊是否移動，患者身下床單是否潮濕，及時了解患者的皮膚受壓情況，在不影響手術的情況下每2 h放松約束帶一次，改善局部受壓部位出現的早期壓瘡反應。手術結束后，應再次檢查患者的皮膚情況，護送患者回病房時向病房護士進行皮膚現狀的交班。術后盡量減少或避免術中受壓的部位繼續承受壓力。

5 討論

應用CQI原則可提高術中護理質量，CQI是現代質量管理的精髓和核心。持續改進是增強滿足要求能力的循環活動。CQI強調過程改進、持續改進、預防性改進的原則；提倡不斷尋求改進機會，主動發現和分析已出現的問題及潛在問題的跡象趨勢；強調事前的質量控制以達到根本性的質量改進。手術護理的質量過程控制，對患者術中情況可以隨時把關和控制，隨時發現問題、反饋問題和解決問題，從而提高了手術護理的整體質量。

隨著對壓瘡護理研究的不斷發展，國內護理界與國外護理界在壓瘡的認識上趨向一致，壓瘡是可以預防的。術中壓瘡的發生率是評價手術室護理質量的重要指標，國內護理界的觀點認為壓瘡發生率的標準為0^［5］。預防是避免壓瘡發生的主要手段，也是護理中難點。因此，護理人員對壓瘡問題和預防意識的提高是防治壓瘡的基礎。把CQI用于壓瘡的預防中，提高了基礎護理質量，保證了醫療安全，明確了各級人員的職責，護理措施及時落實，各個相關環節得到了良好的控制，這樣不但減少了壓瘡的發生，提高了護理質量，同時也減少了相關醫療糾紛的發生。對壓瘡高危人群(特別是特殊體位的大手術患者)的重視及壓瘡易發因素的重視是減少術中壓瘡的關鍵，通過術前對患者全面詳細的評估，針對患者的情況制訂預防計劃，正確放置患者的體位、選用合理的體位、護理器具可有效降低受壓部位的壓力；保護受壓部位的皮膚以及保持患者體溫，有效減少壓瘡的危險因素；加強術中觀察，及時發現壓瘡的危險因素，術后及時總結，做到及時處理就能有效降低手術急性壓瘡的發生率。

參 考 文 獻

［1］ 何曉珍，樊翌明.術中褥瘡的研究進展.國際護理學雜志，2006，25(1)：1-7.

［2］ 張薇，王志紅. 壓瘡治療及護理的研究進展.中華現代護理，2010，16（1）：117-119.

［3］ 王先梅，徐應琴，蒲德琴. 應用壓瘡危險因素評估表對85例癱瘓患者的護理. 護理實踐與研究，2007，2:12.

［4］ 張麗青，林衛紅，葉媛媛. 試用修訂版Braden評分方法預警干預術中壓瘡的效果評價. 解放軍護理雜志，2009，2:32.

［5］ 吳勤，王鵬巨，王玲，等.心臟直視手術后患者急性壓瘡相關因素的研究.中華護理雜志，1999，34(6):25.

（收稿日期：2011-09-07）

（本文編輯：車艷）