高血壓腦出血術(shù)后常見軀體合并癥的診治

【摘要】 目的 探討高血壓腦出血術(shù)后常見軀體合并癥的診斷和治療方法。方法 回顧性分析2005年1月～2009年1月收治的86例高血壓腦出血患者手術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果 輕殘和恢復(fù)良好者50例（58.13%），植物生存和重殘20例（23.26%），死亡16例（18.60%）。結(jié)論 高血壓腦出血術(shù)后軀體合并癥對(duì)預(yù)后有明顯的影響，應(yīng)做到早期診斷和正確治療。

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血； 軀體合并癥； 診斷； 治療

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高血壓性腦出血（HICH）是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高和復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，存活者大部分遺留有不同程度的殘疾^［1］。手術(shù)是治療HICH的有效方法，術(shù)后軀體合并癥的早期診斷和正確治療對(duì)預(yù)后有明顯的影響，具有重大意義。現(xiàn)對(duì)筆者所在醫(yī)院2005年1月～2009年12月收治的86例高血壓腦出血患者術(shù)后軀體合并癥的診治進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組86例，男56例，女30例；年齡43～75歲，平均57.5歲。根據(jù)頭顱CT掃描、MRI檢查，確診為HICH，均為首次發(fā)病。臨床表現(xiàn)為意識(shí)模糊18例，淺昏迷37例，中度昏迷25例，深昏迷6例；瞳孔正常40例，一側(cè)瞳孔散大41例，雙側(cè)瞳孔散大5例；不同程度偏癱54例，完全性偏癱25例，去皮層強(qiáng)直7例。

1.2 血腫部位及出血量 基底節(jié)區(qū)出血56例，其中基底節(jié)區(qū)外側(cè)型（殼核和外囊區(qū)）20例，基底節(jié)內(nèi)側(cè)型（丘腦和內(nèi)囊區(qū)）25例，混合型（內(nèi)外側(cè)均有）11例。大腦皮層30例，其中破入腦室者35例。按多田氏公式計(jì)算出血量，血腫量最小35 ml，最大約120 ml，出血量超過100 ml者11例。

1.3 手術(shù)方式 （1）微創(chuàng)手術(shù)治療：采用YL1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，嚴(yán)格按照顱內(nèi)微創(chuàng)血腫清除技術(shù)規(guī)范化治療指南操作，術(shù)后給予尿激酶2萬u，溶入3～5 ml生理鹽水注入血腫腔內(nèi)，夾管2 h后開放引流，1次/d，共3～4次，一般4～5 d后拔除穿刺針。（2）微小骨窗開顱血腫清除術(shù)，用于幕上血腫、腦疝不明顯者，顴弓上顳部骨窗直徑約3 cm，顳中回皮層切口約1～2 cm。（3）腦室穿刺外引流術(shù)：取額角穿刺導(dǎo)管，血腫腔沖洗引流，用于腦室鑄型出血患者術(shù)后腦室內(nèi)注入尿激酶，促進(jìn)血腫深化利于引流。（4）大骨瓣開顱血腫消除術(shù)：用于血腫量大，中線結(jié)構(gòu)移位，已發(fā)生腦疝者，骨窗大小約12 cm×10 cm，硬腦膜減張縫合。（5）后顱窩血腫消除、減壓術(shù)用于小腦血腫。（6）開顱血腫清除＋腦室穿刺外引流，用于血腫量大，破入腦室者。

1.4 觀察指標(biāo) 選定下列可能影響預(yù)后的并發(fā)癥為觀察分析指標(biāo)，發(fā)病后是否并發(fā)肺部感染、消化道出血、水及電解質(zhì)平衡紊亂、腎功能不全、腦心綜合征、神經(jīng)源性肺水腫等。格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）：5分為良好，4分為中殘，3分為重殘，2分為植物生存狀態(tài)，1分為死亡。預(yù)后綜合評(píng)價(jià)：（1）恢復(fù)良好：恢復(fù)正常生活。（2）中度殘廢：可獨(dú)立生活在保護(hù)下工作。（3）重度殘疾：意識(shí)清楚，日常生活需要照料。（4）植物生存：機(jī)體僅有最小反應(yīng)。

2 結(jié)果

輕殘和恢復(fù)良好者50例（占58.13%），植物生存和重殘20例（占23.26%），死亡16例（占18.60%）。對(duì)比證明，肺部感染、消化道出血、腎功能不全、腦心綜合征、神經(jīng)源性肺水腫等常見軀體合并癥的發(fā)生與否，與近期及預(yù)后均有明顯影響。

3 討論

HICH的死亡率為25.4%～87.7%^［1］，如出血量＞35 ml，內(nèi)科治療的死亡率高達(dá)70%～80%^［1］。早期手術(shù)治療能夠降低致殘率和死亡率，影響手術(shù)治療預(yù)后因素較多，如年齡、出血量、出血部位、手術(shù)時(shí)機(jī)、原發(fā)病與合并癥等均是重要因素。HICH術(shù)后常見合并癥有肺部感染、消化道出血、腎臟損害、腦心綜合征、神經(jīng)源性肺水腫等。

3.1 肺部感染 肺部感染是HICH最常見的并發(fā)癥，與原發(fā)病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，多發(fā)生于有意識(shí)障礙、吞咽困難、言語障礙以及異常咳嗽的患者，嘔吐物或口腔分泌物堵塞氣管可發(fā)生吸入性肺炎或墜積性肺炎。此外，肺部感染還可源于機(jī)械輔助呼吸措施不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性感染，使用腎上腺皮質(zhì)激素導(dǎo)致的二重感染以及長時(shí)間住院引發(fā)的交叉感染等。防止呼吸道感染采取的措施如下：（1）患者白天盡可能抬高床頭30°，進(jìn)食時(shí)改為90°。鼓勵(lì)患者經(jīng)常咳嗽與深呼吸，飲水不要用吸管。有明顯意識(shí)障礙者應(yīng)取側(cè)臥位并將口角放低，以利咽部分泌物的排出。對(duì)昏迷、嘔吐患者，嘔吐后應(yīng)將口腔內(nèi)異物用床邊洗引器吸干凈，以防吸入氣管。（2）防止鼻飼反流。鼻飼速度不宜過快，溫度適宜，鼻飼前先充分吸痰，鼻飼后將床頭抬高30°持續(xù)2 h，短時(shí)間內(nèi)盡量不要吸痰，以免引起嘔吐。在出現(xiàn)胃液反流時(shí)，可適當(dāng)減少每日鼻飼量，嚴(yán)重者暫勿進(jìn)食。拔管時(shí)要注入氣體，以免管頭食物在抽出時(shí)落入氣管。（3）加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，意識(shí)障礙不能進(jìn)食者必須加強(qiáng)口腔護(hù)理，每2～3 h翻身、拍背1次。更應(yīng)重視吸痰問題，并發(fā)肺炎患者痰多，如果不能及時(shí)徹底吸出，即使使用大量抗生素，也不能使肺炎得到滿意的控制。（4）嚴(yán)重的肺部感染造成體溫高、痰粘稠不易咳出者，并且意識(shí)障礙在短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)的，經(jīng)藥物治療無效或有窒息者，可考慮氣管切開，以利排痰、氣管內(nèi)給藥和減少經(jīng)咽部吸痰所造成的黏膜損傷。（5）積極治療腦出血，控制腦水腫，爭取早日恢復(fù)意識(shí)狀態(tài)，以利肺部感染早期控制。（6）肺部感染者，則必須應(yīng)用大量廣譜抗生素治療。

3.2 上消化道應(yīng)激性潰瘍出血 它是急性腦血管病早期一個(gè)非常嚴(yán)重的合并癥，不僅可提示原發(fā)病嚴(yán)重程度，而且直接危及患者生命，發(fā)生率為13.2%～19.8%^［2］，目前認(rèn)為是重癥腦血管病時(shí)侵及或影響丘腦大部及低位腦干，使其繼發(fā)血管痙攣而致缺血缺氧，導(dǎo)致自主神經(jīng)中樞等部位功能改變、平衡失調(diào)等多種因素共同作用的結(jié)果，其中胃酸分泌過多在病變發(fā)生中起主要作用^［3］。臨床常表現(xiàn)為嘔血或黑便，處理上應(yīng)積極治療原發(fā)病，降低顱內(nèi)壓、防治腦水腫，減輕下丘腦和腦干損害，妥善處理消化道出血，應(yīng)用抑制胃酸、止血、保護(hù)胃黏膜藥，可用冰鹽水+腎上腺素胃內(nèi)注入，常規(guī)應(yīng)用止血?jiǎng)⒃颇习姿帯2受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制劑、輸血，保守治療無效時(shí)可行鏡下止血、手術(shù)止血等治療，停用與消化道出血相關(guān)藥物，并且予以全身支持治療。

3.3 腎臟損害 腎臟損害是HICH主要的死亡原因之一，多為腎前性和腎性。可能和下列因素有關(guān)：交感神經(jīng)興奮使腎臟血流減少，腎缺血使腎小管壞死，甚至引發(fā)腎功能衰竭；脫水藥物引起血容量嚴(yán)重不足和高滲狀態(tài)；非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥致急性腎功能衰竭；止血藥物使血液呈高凝狀態(tài)等。腎臟損害以預(yù)防為主，維持正常血容量，糾正電解質(zhì)平衡失調(diào)，保證液體入量，減少脫水劑的用量和腎毒性藥物的使用，必要時(shí)使用透析和血液凈化等治療，同時(shí)合理的營養(yǎng)療法有助于減少消耗和病情恢復(fù)，原則上應(yīng)用高熱量、低容量、高維生素、低電解質(zhì)、無蛋白液體。

3.4 心源性休克 高血壓腦出血可引起心血管系統(tǒng)類似心肌缺血、心肌梗死和心力衰竭等改變。主要表現(xiàn)為心電圖ST段延長或下移，T波低平或倒置，以及QT間期延長等缺血性變化。也可出現(xiàn)室性期前收縮、室性心動(dòng)過緩或過速、心律不齊以及房室傳導(dǎo)阻滯等改變。腦心綜合征的發(fā)生與急性腦血管病的性質(zhì)、部位、大小以及出血后是否破入腦室、空腹血糖高低、電解質(zhì)變化等多種因素有關(guān)^［4］，腦血管病發(fā)生早期，應(yīng)密切監(jiān)測心電、心肌酶譜、肌鈣蛋白T的變化。心源性休克患者病情重、變化快，應(yīng)行床旁監(jiān)護(hù)，積極搶救治療。主要措施為提升血壓、控制容量減輕心臟前負(fù)荷、應(yīng)用擴(kuò)張血管劑減輕心臟后負(fù)荷、其他處理包括溶栓、營養(yǎng)支持等。

3.5 神經(jīng)源性肺水腫 病死率高達(dá)80%以上^［1］，是病情危重的標(biāo)志之一。神經(jīng)源性肺水腫隨腦部病灶的變化而加重或減輕，在重癥高血壓腦出血中發(fā)生迅速而兇險(xiǎn)，常導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。積極預(yù)防肺水腫的發(fā)生可有效降低死亡率，預(yù)防的關(guān)鍵在于腦出血早期迅速有效的降低顱內(nèi)壓。此外，還應(yīng)注意高血壓、高血糖、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡的處理。

3.6 腦出血后泌尿道感染的發(fā)病率僅次于呼吸道感染，長期留置導(dǎo)管（1周以上）者應(yīng)注意防止泌尿道感染，尤其是女性患者。為減少泌尿道感染，應(yīng)盡量避免導(dǎo)尿，如確實(shí)需要導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)嚴(yán)格消毒。無癥狀的菌尿癥一般不必治療，有癥狀者可依據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Miller CA， Lombard FW， Wu CT， et al. Role of Vascular mitogens in Subarachnoid hemorrhage associated cerebral vasculopathy. Neurocrit Care，2006，5(3):215-221.

［2］ Huang FP， Xi GH， Keep RF， et al. Brain edema after expermental intracerebral hemorrhage:role of hemoglobin degradation products.J Neurosurg，2002，96(2):287-291.

［3］ 劉學(xué)東，唐小鳳，王波，等.急性腦出血268例腦心綜合征臨床特點(diǎn).心臟雜志，2006，18(3):351-352.

（收稿日期：2011-09-08）

（本文編輯：王宇）