應(yīng)用雙吻合器技術(shù)行低位直腸癌保肛術(shù)67例回顧分析

【摘要】 目的 探討和研究應(yīng)用雙吻合器低位直腸癌保留肛門括約肌功能的效果。方法 超低位雙吻合器吻合45例。結(jié)果 全組無手術(shù)死亡，2例發(fā)生吻合口狹窄。2例吻合口滲漏，經(jīng)局部引流治愈。術(shù)后14～15周對排氣和排便控制良好，無發(fā)生大便失禁。1例局部復(fù)發(fā)。隨訪3～5年，第1、3、5年生存率分別為91%（61/67）、75%（49/67）、46%（31/67）。結(jié)論 雙吻合器技術(shù)使低位直腸癌手術(shù)明顯增大了保肛手術(shù)范圍，提高手術(shù)成功率，且術(shù)后肛門功能恢復(fù)良好。

【關(guān)鍵詞】 雙吻合器； 低位直腸癌； 保肛術(shù)

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近年來，雙吻合器技術(shù)的問世使低位直腸癌手術(shù)明顯增大了保肛手術(shù)范圍。筆者對所在醫(yī)院2005年1月～2010年1月67例低位直腸癌手術(shù)中采用雙吻合器技術(shù)進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組67例，男41例，女26例。年齡33～73歲。4 cm≤腫瘤下緣距齒線＜5 cm有39例，5 cm≤腫瘤下緣距距齒線＜7 cm有28例。Dukes分期：A期19例，B期18例，C期25例，D期5例。病理類型：腫塊型27例，潰瘍型19例，浸潤型11例。組織分類：管狀腺癌43例，乳頭狀腺癌11例，黏液腺癌9例，未分化癌4例。

1.2 手術(shù)方法 按照全直腸系膜切除（TIME）的新理念，按無瘤技術(shù)常規(guī)保護(hù)切口和瘤體并結(jié)扎腫瘤遠(yuǎn)近端腸管后，于瘤體段腸腔內(nèi)注入5-氟尿嘧啶（5-FU）1.0 g。選用美國強(qiáng)生公司的圓形彎頭吻合器和直線閉合器，腹部操作步驟同Miles術(shù)。游離乙狀結(jié)腸、直腸，無論腫瘤位置高低，均在腸系膜下動脈根部及同一平面將腸系膜下動、靜脈離斷和結(jié)扎，并清除相應(yīng)淋巴結(jié)。直腸及其系膜均以電刀或剪刀銳性分離至肛提肌水平，游離平面在盆腔筋膜的臟、壁層之間。覆蓋系膜的臟層筋膜要求為一完整的光潔面。兩側(cè)韌帶及直腸前壁也以銳性分離至肛提肌水平。殘留直腸以1.5~3 cm為宜。于近端結(jié)腸做荷包縫合，置入抵釘座，收緊結(jié)扎。充分?jǐn)U肛，于肛門置入吻合器中心桿，經(jīng)直腸后壁與結(jié)腸殘端抵釘座對后進(jìn)行吻合，取出吻合器檢查上下切割圈是否完整，觀察吻合口是否滲漏，骶前放置橡膠管引流，要確保吻合口無張力，血運(yùn)正常。蒸餾水浸泡、沖洗后關(guān)腹。

2 結(jié)果

全組無手術(shù)死亡病例，術(shù)后腸管上下切緣經(jīng)病理學(xué)檢查均無癌細(xì)胞殘留。術(shù)后發(fā)生2例直腸吻合口滲漏，經(jīng)局部引流治愈。2例發(fā)生吻合口狹窄，每天擴(kuò)肛1~2次，持續(xù)3個月，均痊愈。患者術(shù)后排便次數(shù)均明顯增多，每天4～10次，術(shù)后8個月排便次數(shù)減少為1～3次。隨訪以信件形式，1年生存率達(dá)91%，3年生存率達(dá)75%，5年生存率達(dá)46%。死亡的大多數(shù)為晚期患者及未分化患者。

3 討論

超低位直腸癌保留肛門括約肌功能手術(shù)一直存有爭議，主要焦點是直腸遠(yuǎn)端切除不足或直腸遠(yuǎn)端擴(kuò)散而導(dǎo)致吻合口或局部復(fù)發(fā)而影響根治切除效果。近年來隨著對直腸癌病理形態(tài)學(xué)研究的不斷進(jìn)步，對直腸癌生物學(xué)行為認(rèn)識的不斷深入及雙吻合器的應(yīng)用，以及患者對生活質(zhì)量要求的提高，腹會陰切除術(shù)（Miles術(shù)）作為中低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式發(fā)生了動搖。大多數(shù)學(xué)者觀察研究結(jié)果表明3 cm一般情況下仍然適用，特殊病例下切緣仍應(yīng)達(dá)5 cm（如黏液腺癌等），早期癌浸潤比較淺，為隆起型者下切緣l～2 cm也相對比較安全。因此，盡管使用了雙吻合器，保肛手術(shù)時必須選擇腫瘤下緣距肛緣6 cm以上者，但病程短者可低至4～5 cm左右。大量報道顯示保肛手術(shù)的復(fù)發(fā)率5年生存率均不比腹會陰聯(lián)合切除術(shù)差^［1~5］。本組死亡的大多數(shù)為晚期患者及未分化患者，這說明患者的愈后與腫瘤的分期及類型有密切關(guān)系。

吻合器應(yīng)用于中低位直腸癌患者或肥胖、骨盆狹小的患者，縮短了手術(shù)時間，提高了中低位直腸癌做前切除的機(jī)會，即超低位吻合，這是手術(shù)吻合無法比擬的。在根治的前提下保留肛門，使患者的生存質(zhì)量有了很大的提高，卻不會影響生存率。吻合口漏是低位直腸癌手術(shù)的主要并發(fā)癥，有文獻(xiàn)顯示其發(fā)生率為7.8%～10%^［6，7］，本組發(fā)生2例（3%）。為預(yù)防吻合口瘺，筆者總結(jié)應(yīng)注意以下幾點：（1）操作要正確、熟練、精細(xì)，無瘤吻合，腸管血運(yùn)良好，保持吻合口無張；（2）吻合時確保腸管全層吻合，不夾雜其他組織；（3）乙狀結(jié)腸斷端行全層荷包縫合時針距小于5 mm，針距過大可因結(jié)扎后腸壁組織分布不勻，吻合后切除的腸壁組織有遺缺而引起吻合口漏，盡可能使用荷包器而少用手工荷包縫合可避免之；（4）吻合后仔細(xì)檢查切除圈是否完整；（5）盆腔多次沖洗，盆腔放置引流管并保證通暢，減少骶前積血、積液。

吻合口狹窄的主要原因是吻合口漏和選擇吻合器直徑太小，吻合口漏可導(dǎo)致吻合口周圍炎癥、纖維化和瘢痕形成，造成狹窄，吻合口直徑一般不得小于31 mm，否則狹窄的發(fā)生幾率將大大增加。使用雙吻合器技術(shù)吻合口狹窄的發(fā)生率最高達(dá)28.57%^［8］，本組至今有2例發(fā)生，占3%。目前大多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)用外徑33 mm或34 mm吻合器進(jìn)行吻合，可以預(yù)防狹窄的發(fā)生。

臨床上在選擇保肛術(shù)時應(yīng)做到既能提高患者生活質(zhì)量，又能徹底切除腫瘤，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，這些對提高患者術(shù)后5年生存率是至關(guān)重要的^［9］。筆者認(rèn)為，在臨床工作中必須做到重視客觀條件，綜合考慮腫瘤部位、生物學(xué)行為及臨床分期等因素，根據(jù)每例患者的具體情況來決定。只有這樣才能做到既提高了患者的生活質(zhì)量，又能徹底切除腫瘤。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 郁寶銘，李東華，沈耀祥，等.低位直腸保肛手術(shù)的評價.中華普通外科雜志，1998，13(6):352.

［2］ Guillen JG，Paty PB，Cohem AM. Surgical treatmentof colerectal cancer. Cancer，1997，47:113.

［3］ 李世擁，于波，駱成玉，等.經(jīng)腹經(jīng)肛門切除低位直腸癌經(jīng)肛門結(jié)腸黏膜吻合術(shù)32例報告.中華普通外科雜志，2000，15(4):229.

［4］ 鄧海軍，卿三華，李國新.直腸癌安全遠(yuǎn)端切緣的研究進(jìn)展.中國胃腸外科雜志，1999，2(3):190.

［5］ Kasuo S， Isomoto H. Distal spread of rectal and optional distal margin of resection for phinctr-preserving surgery. Cancer，1995，76:388.

［6］ 余宏超.中段直腸癌應(yīng)用吻合器保肛手術(shù)的體會.實用外科雜志，1989，9:612.

［7］ 邱輝忠，戚勇，桑新亭，等.應(yīng)用雙吻合器技術(shù)治療直腸癌120例分析.中國普通外科雜志，1999，14:245.

［8］ 任東林，羅湛濱，范小華.直腸癌超低位雙吻合技術(shù)吻合口狹窄原因分析及預(yù)防.外科理論與實踐，1998，3:153-155.

［9］ 康德新，張麗君，張磊. 腹腔鏡下中低位直腸癌手術(shù)32例分析.中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（8）：154-160.

（收稿日期：2011-09-02）

（本文編輯：王宇）