經尺骨鷹嘴截骨重建鋼板內固定治療成人復雜肱骨遠端骨折

【摘要】 目的 探討成人復雜肱骨遠端骨折的手術治療及療效。方法 2008年5月~2009年12月住院行手術的34例肱骨遠端骨折患者，按A0/ASIF分類，C1型5例，C2型11例，C3型18例，合并原發尺神經損傷5例。行經尺骨鷹嘴截骨切開復位重建鋼板內固定術。定期隨訪并拍片，了解骨折愈合和關節功能恢復情況。結果 手術后隨訪時間16～23個月，平均18個月，骨折均愈合，按改良Cassebaum評分系統標準，優12例，良19例，可2例，差1例。優良率91.76％。結論 對成人肱骨遠端骨折采用手術治療，解剖復位關節面，牢固固定，同時手術后早期功能鍛煉，可以獲得良好的治療效果。

【關鍵詞】 肱骨遠端骨折； 鷹嘴截骨； 重建鋼板； 肘關節功能



肱骨遠端骨折包括肱骨髁上、髁間及累及內外髁的骨折，C型骨折屬于完全關節內骨折，由于肱骨內、外髁分別有前臂屈、伸肌群的附著，因為肌肉的牽拉，內、外髁骨折塊多有明顯的旋轉移位，所以治療起來比較困難，保守治療效果欠佳，容易造成肘關節功能障礙。2008年5月~2009年12月本科手術治療34例肱骨遠端骨折患者，療效較好，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男25例，女9例；年齡20～44歲，平均33歲。致傷原因多為嚴重暴力，其中車禍23例，高處摔傷11例，均為閉合性骨折；骨折類型：按照A0/ASIF分類，C1型5例，C2型11例，C3型18例；合并原發尺神經損傷5例。入院后常規行肘關節X線及CT檢查，了解骨折粉碎程度、移位情況。手術一般在入院后l周左右進行。

1.2 手術方法 臂叢麻醉，患者俯臥位，肘關節屈曲成直角，上臂外展置于托板上，止血帶控制下手術，取后正中切口，切開皮膚、皮下及筋膜，用擺鋸在距尺骨近端2.5cm處垂直尺骨縱軸“V”型截骨，翻轉鷹嘴并用濕鹽水紗布包裹。暴露肱骨遠端骨折時盡量保護周圍軟組織。清除血凝塊，首先復位髁間骨折塊，克氏針固定重建肱骨遠端關節面，使骨折成為髁上骨折，再將髁間部分與肱骨干骺端復位，注意保持肱骨遠端的前傾角，根據骨折線情況放置兩塊重建鋼板鋼板固定。復位牢固固定后，屈伸肘關節，旋轉前臂，觀察骨折固定牢靠，將尺骨鷹嘴截骨塊復位并用克氏針張力帶方式固定。合并尺神經損傷的患者行尺神經前移。徹底沖洗關節，依次縫合，置引流管一根。

1.3 術后處理 術后頸腕吊帶懸吊患肢，術后第2 d拔除引流管，根據骨折復雜程度及固定的穩定程度決定肘關節功能鍛煉開始時間，術后功能鍛煉開始時間為1～28 d，平均7 d。開始做肱二頭肌和肱三頭肌的等長收縮鍛煉，循序漸進，逐漸增大肘關節活動范圍，避免強力被動牽拉肘關節屈伸活動。所有患者口服非甾體消炎鎮痛藥物。

2 結果

34例均獲隨訪，隨訪時間16～23個月，平均18個月，所有骨折均愈合。1例術后出現尺神經損傷癥狀，環指及小指麻木，但手指的運動功能正常，經對癥治療于術后6~8周癥狀消失。1例C3型患者術后出現異位骨化、肘關節僵硬。按改良Cassebaum^［1］評分系統標準，優12例，良19例，可2例，差1例。優良率91.76％。

3 討論

3.1 手術入路的選擇 手術入路的正確選擇是獲得良好復位的關鍵。復雜C型肱骨遠端骨折的手術入路要求必須能夠充分暴露髁間，以便直視下解剖復位關節面。常用的手術入路有尺骨鷹嘴截骨入路、肱三頭肌翻轉入路、肱三頭肌翻轉-肘肌瓣入路等。解剖學研究表明，鷹嘴截骨入路對關節面的顯露視野更佳^［2］，能夠牽開肱三頭肌，最大的顯露肱骨遠端關節面，避免損傷肱三頭肌，利于早期功能鍛煉。而肱三頭肌翻轉入路、肱三頭肌兩側入路等入路，髁間暴露不夠充分，手術難度增加，內固定操作空間小，增加手術時間；同時因為不同程度上增加了肱三頭肌損傷，限制了術后早期功能鍛煉，影響肘關節功能恢復。但尺骨截骨也延長了手術時間，人為地增加了新的骨折和內固定物應用，存在骨不連、內固定物脫出等風險。本組患者采用尺骨鷹嘴截骨入路，術中顯露效果好，利于關節面骨折復位及固定，未出現尺骨鷹嘴截骨后骨折不愈合、內固定脫出等并發癥。

3.2 內固定的選擇 關節內骨折必須解剖復位并堅強牢靠的固定，這樣才可以達到術后早期進行功能鍛煉的目的。復雜肱骨遠端骨折的手術治療需要重建肱骨遠端關節面，盡可能的要將內髁、外髁解剖復位，然后與肱骨下端部位復位及固定。關節面的復位是否令人滿意將影響患者肘關節的功能恢復，而干骺端的固定又是決定肱骨遠端骨折固定是否穩固的重要因素。早期筆者采用克氏針、鋼絲或加骨栓內固定的方法治療肱骨遠端骨折，但術后需石膏托外固定，不能早期功能鍛煉，也遇到過內固定松動，術后骨折再移位的情況。Korner等^［3］研究發現使用雙側AO鎖定加壓鋼板成90°放置，提供的初期屈伸及旋轉穩定性明顯高于通常使用的遠端雙側重建鋼板。本組病例筆者選用的是可塑形的3.5 mm重建鋼板，一塊放于肱骨外側柱的后面重建肱骨小頭的前傾，另外一塊放于肱骨內側柱的內側緣，在矢狀、冠狀面兩個平面上同時作用，增加了骨折的穩定，可早期功能鍛煉。手術中應注意避免螺釘貫穿軟骨面或者進入鷹嘴窩及冠狀窩。

3.3 術后功能鍛煉 肘關節早期功能鍛煉非常重要，是避免關節粘連與僵硬，恢復患者關節功能的關鍵性條件^［4］。但是早期鍛煉必須在堅強固定條件下進行，骨折粉碎難以堅強固定者，必須適當延長固定時間，但一般不超過1個月，否則關節功能恢復困難。功能鍛煉主要以主動活動為主，循序漸進，禁止暴力推拿。本組患者經過早期功能鍛煉，經改良Cassebaum評分系統進行肘關節評分，其優良率達91.76％，恢復可和差的病例，除了骨折較為粉碎外，鍛煉開始時間較晚，術后沒有很好的功能鍛煉有關系。

總之，成人復雜肱骨遠端骨折是臨床治療上比較困難的骨折之一，精確復位，可靠固定，適時早期功能鍛煉是治療的根本原則。鷹嘴截骨雙側重建鋼板內固定為成人復雜肱骨髁間粉碎骨折提供了持續、穩固固定，有效防止了骨折再移位，配合早期功能鍛煉，術后并發癥少，肘關節功能恢復滿意。

參 考 文 獻

［1］ Jupiter JB，Neff U，Holzach P，et al.Intercondylar fractures of the humerus.An operative approach.J Bone Joint Surg(Am)，1985，67(2)：226，239.

［2］ Wilkinson JM， Stanley D. Posterior surgical approaches to the elbow: a comparative anatomic study. J Shoulder Elbow Surg，2001，10:380-382.

［3］ Korner J，Diederichs G，Arzdorf M，et al.A biomechanical evaluation of methods of distal humerus fracture fixation using locking compression plates versus conventional reconstruction plates.J Orthop Trauma，2004，18(5)：286-293.

［4］ 袁天祥，馬寶通，劉林濤，等.肱骨髁間粉碎骨折的手術療效分析.中國矯形外科雜志，2006，2(2)：257-259.

（收稿日期：2011-09-13）

（本文編輯：車艷）