芬太尼復合丙泊酚在支撐喉鏡下喉顯微外科手術中的應用觀察

【摘要】 目的 探討支撐喉鏡下喉顯微外科手術患者不同階段血流動力學和機體對傷害性刺激應激反應的變化。方法 擬行支撐喉鏡下喉顯微外科手術患者50例，年齡21～58歲，ASA I或Ⅱ級，隨機分為兩組(n=25)，丙泊酚復合芬太尼全麻組為對照組(F組)，丙泊酚復合瑞芬太尼全麻組為觀察組(R組)。分別于麻醉前(T0)、置入支撐鏡即刻(T1)、置入支撐喉鏡后1 min(T2)和拔管后1 min(T3)時監測SBP、MAP、HR，抽取肘靜脈血，測定血漿中去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)的濃度。結果 與T0時比較，F組T1，2，3時SBP、MAP、HR、血漿NE和E濃度升高(P<0.05)；與R組比較，F組T1，2，3時SBP、MAP、HR、血漿NE和E濃度升高(P<0.05)。結論 支撐喉鏡下喉顯微外科手術患者不同階段中，置入支撐喉鏡階段的傷害性刺激最強；瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉維持術中血流動力學穩定，傷害性刺激應激反應小，可安全用于支撐喉鏡喉顯微外科手術。

【關鍵詞】 丙泊酚； 瑞芬太尼； 支撐喉鏡； 應激

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支撐喉鏡喉顯微外科手術時間短，術野狹小，對喉部刺激強度大，容易引起強烈的心血管反應，也可引起機體皮質醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)及腎上腺素（E）等濃度升高，更要求手術視野清晰，聲帶完全靜止，術畢患者盡快恢復。因此對麻醉要求極高。瑞芬太尼起效快、藥效強、恢復快^［1］，更適合用于這種短小手術。筆者通過對比觀察瑞芬太尼與芬太尼在支撐喉鏡下喉顯微外科手術中不同階段的麻醉效果，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期支撐喉鏡下喉顯微外科手術患者50例，ASA I或Ⅱ級，男29例，女21例，年齡21～58歲，無垂體、甲狀腺、腎上腺等內分泌病史，無心血管疾病史，未使用過激素類及阿片類藥物，無凝血功能障礙，肝腎功能未見異常。將50例患者隨機分為兩組，丙泊酚復合芬太尼全麻組為對照組(F組)、丙泊酚復合瑞芬太尼全麻組為觀察組(R組)，每組各25例。兩組患者年齡、體重、性別、手術等基本情況差異無統計學意義(P<0.05)。

1.2 麻醉方法 所有患者麻醉前30 min均常規肌注阿托品0.01 mg/kg、咪達唑侖0.1 mg/kg。進入手術室后監測無創血壓、心電圖及脈搏氧飽和度，開放外周靜脈通道，面罩吸氧去氮3 min。麻醉誘導：F組分別靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg、丙泊酚2.0~2.5 mg/kg、芬太尼3.0 μg/kg；R組分別靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg、丙泊酚2.0~2.5 mg/kg，瑞芬太尼2 μg/kg。均待兩組患者意識消失后靜脈注射羅庫溴銨0.9 mg/kg，肌肉完全松弛后經鼻氣管插管并接呼吸機行機械通氣，調整呼吸參數VT 8~10 ml/kg，f 12次/分，I∶E=1∶2；維持PETCO2在30~35 mm Hg之間。麻醉維持：F組持續泵注丙泊酚4~6 mg/(kg#8226;h)、芬太尼0.2 μg/kg間斷靜推；R組持續泵注丙泊酚4~6 mg/(kg#8226;h)+瑞芬太尼6~15 μg/（kg#8226;h），術中聲帶活動時給予誘導劑量1/4的羅庫溴銨靜注。術中輸液以平衡液（乳酸鈉林格氏液）為主。若心率(HR)小于50次/min或平均動脈壓(MAP)小于基礎值的30％，給予阿托品0.3 mg或麻黃堿10 mg，必要時重復給藥。兩組均維持患者術中血壓150/90 mm Hg、心率90次/分以下。所有患者于手術結束即停止用藥，待患者清醒、各項反射恢復、自主呼吸潮氣量接近正常時拔除氣管導管。

1.3 觀察指標 于麻醉前(T0)、置入支撐鏡即刻(T1)、置入支撐喉鏡后1 min(T2)和拔管后1 min(T3)時分別記錄SBP、MAP、HR。抽取肘靜脈血5 ml，加入含有EDTA-2K抗凝劑的試管中，標本于室溫放置2 h后1000 r/min 離心15 min，取上清液置于-20 ℃冰箱保存。采用酶聯免疫吸附試驗法（ELISA）法測定去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)的濃度。實驗方法：嚴格按照試劑盒說明書操作，用酶聯免疫檢測儀在450 nm處測OD值，NE、E濃度與OD450值之間成正比，以標準品含量為橫坐標，OD值為縱坐標，繪制標準曲線，求出標本中NE、E的濃度，以pg/ml表示。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用重復測量設計的方差分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

與T0時比較，F組T1，2，3時SBP、MAP升高，HR增快，血漿NE和E濃度升高，差異有統計學意義(P<0.05)，R組各時點差異無統計學意義（P>0.05）；與R組比較，F組T1，2，3時SBP、MAP升高，HR明顯增快，血漿NE和E濃度升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、2。

3 討論

支撐喉鏡下喉顯微外科手術目前在臨床上已較為廣泛的開展，手術時間短，創傷小，但操作強烈刺激咽喉部，可引起許多反射，導致血壓升高、心動過速等心血管應激反應。術畢要求患者盡快恢復。因此，主張使用短效，在體內無蓄積的藥物^［2］。丙泊酚作為一種新型靜脈麻醉藥具有麻醉效能強、起效快、維持時間短、恢復平穩、蘇醒迅速、可控性強等特征。瑞芬太尼是一種新型的超短效阿片類受體激動劑，可迅速達到峰效應，靜注給藥后1 min左右即能達到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，其分布半衰期（t1/2α）為1 min，消除半衰期（t1/2β）為6 min，故起效迅速、持續時間短、鎮痛作用強、可控性強，大劑量應用也不易產生蓄積^［1］。兩者均很少經腎臟代謝，且輸注停止后血藥濃度下降速度兩者相當，停藥后迅速在體內清除，短期內使用不會產生藥物蓄積。Mertens等^［3］證實全憑靜脈麻醉時丙泊酚和瑞芬太尼具有協同作用，合用時可降低各自藥物用量，兩藥合用鎮痛、鎮靜效果可靠，足以消除各種不良反射以及氣管導管的刺激，且術后麻醉恢復更快^［4］。瑞芬太尼復合丙泊酚用于支撐喉鏡下喉顯微外科手術時，瑞芬太尼可較強的抑制神經-內分泌系統應激反應，能迅速產生強效鎮痛作用且具有負性心率作用，加之丙泊酚有降低靜脈張力和外周血管阻力的多重作用，從而能緩解麻醉及手術過程中各種不良反射及血流動力學的改變^［5，6］

結果顯示，在置入支撐喉鏡即刻和置入支撐喉鏡后各時點比較，F組血壓、心率及血漿中NE、E水平差異具有統計學意義，表明置入支撐喉鏡階段對機體的傷害性刺激最強；R組與F組相比，R組血流動力學較平穩，而F組血流動力學波動較大，且F組血漿中NE、E濃度升高，表明在等效鎮痛劑量下，丙泊酚復合瑞芬太尼比丙泊酚復合芬太尼能更有效地抑制支撐喉鏡下喉顯微外科手術過程中各種操作所引起的機體應激反應。

綜上所述，支撐喉鏡下喉顯微外科手術患者不同階段中，置入支撐喉鏡階段的傷害性刺激最強，應注意調控麻醉深度；丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉對血流動力學及應激反應的影響均輕于芬太尼，表明瑞芬太尼應用于此類手術更有優勢，可安全用于支撐喉鏡喉顯微外科手術。

參 考 文 獻

［1］ 耿志宇，許幸.瑞芬太尼的臨床藥理學.國外醫學#8226;麻醉學與復蘇分冊，2004，25(4)：203-206.

［2］ Cokce BM，Ozkose Z，Tuncer B，et al.Hemodynamic effects.recovery profiles，and costs 0f remifentanil-based anesthesia with propofol or desflurance for septorhinoplast.Saudi Med，2007，28(2)：358-363.

［3］ Mertens MJ， Olofsen E， Engbers FH， et al. Propofol reduces perioperative remifentanil requirements in a synergistic manner:response surface modeling of perioperative remifentanil-propofol interactions. Anesthesiology，2003， 99:347-358.

［4］ Wuesten R， Van Aken H， Glass PS. Buerkle H:Assessment of depth of anesthesia and postoperative respiratory recovery after remifentanil-versus alfentanil-based total intravenous anesthesiology. Anesthesiology，2001， 94:211-217.

［5］ 蔣秀紅，周欽海，黃亞輝，等.雷米芬太尼用于膽囊腹腔鏡手術麻醉.臨床麻醉學雜志，2005，21(12)：816-818.

［6］ 趙建明，劉建芳，梁軍威.瑞芬太尼臨床的應用.中國臨床藥理學雜志，2008，24（4）：368-369.

（收稿日期：2011-09-07）

（本文編輯：車艷）