顳入法鉆孔引流術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血

【摘要】 目的 總結(jié)108例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血CT定位后顳入法鉆孔引流術(shù)的治療體會(huì)。方法 CT定位，顳入法鉆孔引流術(shù)。術(shù)后血腫腔內(nèi)注入尿激酶，并用生理鹽水反復(fù)沖洗。動(dòng)態(tài)CT復(fù)查。結(jié)果 定位準(zhǔn)確率達(dá)100％；首次抽吸后血腫量減少30%～50%，臨床癥狀好轉(zhuǎn)95例，血腫量變化不大8例，血腫量增加5例。結(jié)論 CT定位顳入法鉆孔引流術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血具有定位準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)單，易于引流，效果確切，經(jīng)濟(jì)安全，病死率低的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血； CT定位； 顳入法鉆孔引流術(shù)

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高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血常分為殼核出血、丘腦出血、尾狀核頭出血^［1］。大量基底節(jié)區(qū)腦出血常見(jiàn)形狀為“腎形”或“蠶豆形”，往往縱軸較長(zhǎng)，所以顳入法鉆孔引流更易定位，而穿刺準(zhǔn)確。本院自2008年3月～2011年5月開(kāi)展了CT定位，顳入法鉆孔引流治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇108例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，均符合1986年第二次全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)^［2］，并經(jīng)過(guò)頭顱CT確診。男66例，女42例，年齡41～86歲，其中60歲以上62例，70歲以上15例，80歲以上3例。入院時(shí)臨床分型^［3］:Ⅰ型(級(jí))31例，Ⅱ型(級(jí))65例，Ⅲ型(級(jí))12例。血腫量30～90 ml，其中30～40 ml 63例，41～60 ml 33例，61～80 ml 11例，80 ml以上1例，血腫破入腦室者13例，腦疝形成15例。血壓180～260/100～160 mm Hg。手術(shù)距離發(fā)病時(shí)間：6 h內(nèi)27例，6～12 h 69例，12～48 h 12例。

1.2 治療方法

1.2.1 穿刺點(diǎn)定位 穿刺點(diǎn)的定位及穿刺方向的準(zhǔn)確性至關(guān)重要，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。現(xiàn)介紹顳入法鉆孔引流的穿刺點(diǎn)定位，根據(jù)第一張CT片顯示的血腫位置進(jìn)行定位，剃頭后用“V”形金屬絲（彎曲的別針）在頭皮上標(biāo)記。用龍膽紫畫(huà)出血腫側(cè)中央溝，外側(cè)裂，腦膜中動(dòng)脈在頭皮表面的投影。再次行CT掃描。選取血腫最大層面CT片，顳部頭皮標(biāo)記的金屬標(biāo)記物為兩個(gè)參考點(diǎn)。作正中矢狀線與前后頭顱體表相交A、P點(diǎn)，再經(jīng)中心靶點(diǎn)（也可是血腫中心稍偏后位置，利于術(shù)后引流）B作一正中矢狀線的垂直線并與血腫側(cè)顳部頭皮相交為O點(diǎn)，以O(shè)點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，直線OA（或OP）長(zhǎng)度則為弦距，OB長(zhǎng)度便為穿刺深距（見(jiàn)圖1）。如穿刺點(diǎn)遇到重要功能區(qū)、血管區(qū)，可將穿刺點(diǎn)前后移動(dòng)1～2 cm。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)檢查無(wú)手術(shù)禁忌證。入手術(shù)室在局麻或局麻加強(qiáng)化下行顳入法顱骨鉆孔基底節(jié)區(qū)血腫引流術(shù)。入手術(shù)室可以保證手術(shù)的無(wú)菌操作，預(yù)防術(shù)后感染，控制術(shù)中血壓，預(yù)防再出血，消除患者及家屬的緊張情緒，使患者在情緒穩(wěn)定或藥物鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下手術(shù)。常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪無(wú)菌巾，據(jù)體表標(biāo)記明確穿刺方向，局麻，切開(kāi)頭皮，長(zhǎng)約3~4 cm，小乳突牽開(kāi)器牽開(kāi)頭皮，電鉆顱骨鉆孔，直徑約2 cm，骨蠟止血，電灼硬膜，尖刀“十”切開(kāi)硬膜，根據(jù)體表標(biāo)記明確穿刺方向及進(jìn)針深度，用帶導(dǎo)絲的有刻度的軟通道硅膠引流管（一般是“14”號(hào)）向血腫方向穿刺進(jìn)針，拔出導(dǎo)絲可見(jiàn)暗紅色陳舊性血液流出，證明穿刺成功（見(jiàn)圖2）。用5 ml注射器回抽也可用生理鹽水反復(fù)沖洗（抽出量必須大于注入量），首次抽吸量達(dá)總量的30%～50%即可^［4］。縫合頭皮固定引流管，尾端接三通閥，連接顱腦引流器引流。術(shù)后6～12 h開(kāi)始經(jīng)三通閥向血腫腔注入尿激酶，一般5～10 U尿激酶+生理鹽水2～5 ml，閉管2 h后放開(kāi)，1～2次/d，每次注藥前回抽，防止血塊堵塞，動(dòng)態(tài)CT觀察殘血量及引流管位置，細(xì)心觀察引流量的顏色和量，一般3～7 d血腫基本排空，即可拔管（見(jiàn)圖3）。對(duì)于血腫破入腦室者，可加做單側(cè)腦室引流術(shù)。術(shù)后血壓控制在160～180/105 mm Hg以下，避免忽高忽低，可以給予硝普鈉靜點(diǎn)，舌下含服倍他樂(lè)克等，早期進(jìn)行霧化吸入，防止呼吸道感染。

2 結(jié)果

定位準(zhǔn)確率達(dá)100％。引流術(shù)后，平均引流量為25～70 ml/d。103例腦內(nèi)血腫均有不同程度縮小，至基本消失。最快者3 d內(nèi)血腫排空后拔管，絕大多數(shù)于5～7 d拔管，最晚者于第10天拔管。有5例穿刺引流術(shù)后血腫量增多，其中4例改做開(kāi)顱手術(shù)，1例家屬放棄治療，自動(dòng)出院。108例中未出現(xiàn)顱內(nèi)感染。死亡13例，病死率12%。存活的95例中，按ADL分級(jí)^［5，6］：Ⅰ級(jí)完全恢復(fù)日常生活20例，Ⅱ級(jí)部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活35例，Ⅲ級(jí)需他人幫助、扶拐可行23例，Ⅳ級(jí)臥床，但保持意識(shí)清醒13例，Ⅴ級(jí)植物生存或死亡4例。

3 討論

高血壓腦出血是好發(fā)于中、老年人常見(jiàn)的腦血管疾病，占所有腦卒中的30%～40%，以基底節(jié)區(qū)出血為常見(jiàn)。手術(shù)治療的目的主要在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)^［7］。隨著CT的廣泛應(yīng)用，對(duì)該病可以進(jìn)行早期準(zhǔn)確的診斷。有研究證實(shí)采取CT引導(dǎo)顱內(nèi)血腫清除術(shù)創(chuàng)傷小，通過(guò)快速抽吸血腫的液態(tài)部分和半固態(tài)血液，能及時(shí)將血腫引流到顱外，迅速有效地緩解顱內(nèi)高壓以防止腦疝形成，避免腦干繼發(fā)性損害^［8］。微創(chuàng)血腫引流術(shù)的療效要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)^［9，6］。傳統(tǒng)手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，多采用經(jīng)顳葉皮質(zhì)或經(jīng)側(cè)裂、島葉入路進(jìn)入血腫腔^{［6，10，11］}，可采用小骨瓣顯微手術(shù)或大骨瓣減壓手術(shù)，對(duì)于破入腦室的可單純行側(cè)腦室置管引流術(shù)。CT定位顳入法鉆孔引流入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，具備以下優(yōu)點(diǎn)：（1）不需要立體定向儀和特殊的設(shè)備，依據(jù)顱腦CT及頭皮標(biāo)記定位，簡(jiǎn)單準(zhǔn)確。（2）入手術(shù)室操作保證手術(shù)的無(wú)菌性，極少顱內(nèi)感染發(fā)生。（3）術(shù)中控制血壓穩(wěn)定，預(yù)防再出血。（4）鉆孔引流直視下操作安全可靠，創(chuàng)傷小，時(shí)間短^［10］，減少了經(jīng)外側(cè)裂入路分離側(cè)裂池的時(shí)間，避免損傷外側(cè)裂血管。（5）顳部穿刺，穿刺道短不易造成腦組織損傷及穿刺道出血^［12］。（6）引流管徑相對(duì)較粗易于術(shù)后血腫引流，預(yù)防血塊堵塞。(7)術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少，降低住院費(fèi)用，節(jié)省醫(yī)療資源。

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（收稿日期：2011-09-06）

（本文編輯：車艷）