胺碘酮與利多卡因對急性心肌梗死后室性心律失常QT間期改變的臨床觀察

作者單位：453000 河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院

通訊作者：暢君毅

【摘要】 目的 觀察急性心肌梗死合并室性心律失常患者分別應用利多卡因與胺碘酮治療前后心電圖QT間期的改變，進一步分析兩種藥物的安全性。方法 選擇62例急性心肌梗死后合并室性心律失常患者，隨機分為胺碘酮組（n30）和利多卡因組（n32），并進行觀察。結果 治療3天時胺碘酮組QTc由用藥前（396±17） ms延長至（398±16） ms，利多卡因組QTc由用藥前（395±25） ms減至（394±26） ms，但兩組用藥前后QTc的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療3天時胺碘酮組QTd由用藥前（34±12） ms減至（21±9）ms，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；利多卡因組QTd由用藥前（32±11）ms減至（29±14） ms，但前后QTd的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 胺碘酮治療急性心肌梗死并發(fā)室性心律失常較利多卡因更安全、有效，可作為首選藥物。

【關鍵詞】 胺碘酮； 利多卡因； QT間期

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）時發(fā)生室性心律失常，是危及患者生命的急癥之一，是導致患者死亡的獨立危險因素。有效治療室性心律失常對挽救患者生命意義重大，有效治療室性心律失常是臨床工作中常見而又復雜和棘手的問題。多年來，臨床上治療AMI合并室性心律失常常常首選Ib類藥^［1］，如靜脈應用利多卡因。但發(fā)表于2000年8月《循環(huán)雜志》（Circulation）上的“常規(guī)高級心肺復蘇2000指南”指出，胺碘酮靜脈應用是治療室速/室顫最好的藥物，而利多卡因被認為是“不確定的”藥物，這從根本上改變了原來認為的利多卡因是治療室性心律失常的首選藥物的觀念。現(xiàn)觀察筆者所在醫(yī)院2007～2010年64例急性心肌梗死合并室性心律失常患者分別應用利多卡因與胺碘酮前后心電圖QT間期的改變，進一步分析兩種藥物的安全性。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年8月～2010年10月筆者所在醫(yī)院就診住院的急性心肌梗死患者，均符合AMI診斷標準^［2］。患者有胸痛等臨床表現(xiàn)，心電圖ST-T有動態(tài)演變過程，心肌酶學升高曲線。患者入院時均急查電解質，排除低鉀血癥所致心律失常。入院后立即進行心電監(jiān)護，常規(guī)進行18導聯(lián)心電圖檢查。發(fā)病1～24 h發(fā)生室性心律失常的62例作為入選對象。

入選患者基本情況，62例患者中男42例，女20例。年齡40～78歲，平均（54.4±8.3）歲。其中急性廣泛前壁心肌梗死18例，急性前間壁心肌梗死17例，急性下壁心肌梗死12例，急性下壁并右室心肌梗死8例，急性高側壁心肌梗死7例。頻發(fā)室性期前收縮39例，成對室性期前收縮6例，多源性室性期前收縮8例，短陣室性心動過速9例。入選的62例，隨機分為胺碘酮組（n30）和利多卡因組（n32）進行觀察。兩組間各種臨床情況，如年齡、性別、心肌梗死部位、室性心律失常類別等方面均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 排除標準 （1）電解質紊亂未能糾正者；（2）入選前收縮壓低于90 mm Hg或心室率低于60次/min；（3）入選前即出現(xiàn)心臟驟停或心室顫動，經電除顫成功者；（4）發(fā)病前1周內曾應用抗心律失常藥。

1.3 藥物及治療方法 胺碘酮（amiodarone）（可達龍）：杭州塞諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司，靜脈制劑為150 mg/支，口服制劑為200 mg/片。利多卡因（lidocaine）：山東華魯制藥有限公司，靜脈制劑為100 mg/支。

AMI的各種常規(guī)治療的基礎上，在血流動力學穩(wěn)定的情況下胺碘酮組開始先按3 mg/kg（一般按50 kg計算）靜脈推注，時間10 min。30 min后效果不滿意可再給以150 mg靜脈注射，繼之以0.5～1 mg/min靜脈滴注維持，同時口服胺碘酮片0.2 g，3次/d；利多卡因組首次靜脈推注利多卡因1 mg/kg（但不超過100mg），然后每10 min給 予0.5 mg/kg，至室性心律失常消失或總量達3～4 mg/kg，繼以每分鐘20～50 μg/kg維持^［3］。兩組患者用藥觀察3天，用藥期間進行嚴密心電監(jiān)測，若心率<50 bpm，即停藥或減量；胺碘酮組QTc超過正常值30%時停藥。所有病例若伴有血流動力學異常，立即行電復律治療。

1.4 觀察指標 QT間期測量方法：從QRS波起點至T波終點（T波終點確定采取3種方法：T波與T-P段的交點；T波與U波之間的切跡；T波降支切線與等電位線的交點。這3種方法可在不同情況時采用^［4］。每例可測量的導聯(lián)在8個以上，其中胸導聯(lián)不少于3個。同一導聯(lián)連續(xù)測定3個QT間期，取其均值。QTc用Bazett公式（QTcQT/RR）計算；QT離散度計算公式：QTdQTmax-Qtmin。QTmax為12導聯(lián)中最大的QT值，QTmin為12導聯(lián)中最小的QT值。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件整理，分析數據。計量資料以均數±標準差表示。計數資料兩組間率的比較用卡方檢驗（χ²檢驗，chi-square test），P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 用藥前后QTc及QTd的變化 治療3天時胺碘酮組QTc由用藥前（396±17） ms延長至（398±16） ms，利多卡因組QTc由用藥前（395±25） ms減至（394±26） ms，但兩組用藥前后QTc的變化無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組用藥前后QTc比較（ms）

治療3天時胺碘酮組QTd由用藥前（34±12） ms減至（21±9） ms，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；利多卡因組QTd由用藥前（32±11）ms減至（29±14） ms，但前后QTd的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組用藥前后QTd比較（ms）

3 討論

眾所周知，急性心肌梗死后，由于心室肌細胞形成電重構，缺血區(qū)心肌細胞動作電位時程縮短，使缺血區(qū)與非缺血區(qū)之間，不同部位（梗死區(qū)與非梗死區(qū)、左心室和右心室、左心室的心外膜和心內膜）的心室肌之間產生電不均一性^［5］，易產生折返激動，引起嚴重的室性心律失常，甚至心源性猝死。

1990年Day^［6］提出了QT離散度的概念，并與Campbell等觀察到QT間期延長綜合征患者經索他洛爾治療后，QTd減少者無致心律失常作用，而QTd無減少者，嚴重心律失常的發(fā)生率和猝死率仍較高，從而首次從臨床證實QTd與嚴重心律及猝死密切相關。Higham等^［7］于1992年對10例開胸心臟手術患者行心外膜單相動作電位標測，同時記錄12導聯(lián)心電圖，分別于竇性心律和左室起搏時探測和記錄。結果發(fā)現(xiàn)，心室興奮性恢復時間的平均離散度與心電圖記錄的QT離散度呈正相關，表明QT離散度可反映心室肌復極不均一性。從此，開始了QT離散度的廣泛研究。國內外學者從其機制、正常值及其與諸多心血管疾病的關系進行了深入研究。至今，QTd已作為心肌復極不均勻性和電不穩(wěn)定性的一個重要指標。QTd預測心律失常事件準確性較高；評估抗心律失常藥物的致心律失常作用方面具有優(yōu)勢。同時，還有操作方便、測量簡單、無創(chuàng)、易于普及推廣等優(yōu)點。

QTd＝QTmax-QTmin。QTmax為12導聯(lián)中最大的QT值；QTmin是12導聯(lián)中最小的QT值。有人提出由于QT受心率的影響，故QTd需作心率校正，通常采用Bazett公式，稱為心率校正的QT間期離散度（QTcd），QTcdQTmax/-QTmin/。對QTcd的臨床應用價值，有不少學者提出質疑，中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會心電圖專業(yè)委員會認為QTd是同一心搏的QT差異值，因此，沒有必要再作心率校正，所以對QTcd持否定態(tài)度，目前國際上也只采用QTd。為保證測定的QTd可靠性，規(guī)定一般應至少測量7個導聯(lián)。在本研究中，采用了12導聯(lián)同步心電圖，手工測量QT間期

QTd已經應用于評價抗心律失常藥物的療效和安全性。Day等^［6］發(fā)現(xiàn)，在長QT間期患者，伴有心律失常者，其QTd明顯延長；而無心律失常者QTd則多小于100 ms。Hill等^［8］的研究表明，在Ia類藥物治療中，發(fā)生了類端扭轉性室性心動過速；而同樣的患者在改用胺碘酮后，雖然QT間期延長程度相同，但QTd未延長，也未再發(fā)生室性心動過速。所以認為胺碘酮是均勻地延長QT間期，而不增加復極離散。有研究表明胺碘酮是除β受體阻滯劑之外，唯一可減少心肌梗死后猝死危險的抗心律失常藥^［9］。

本研究中胺碘酮用藥后QTd明顯較用藥前減少說明胺碘酮的促心律失常作用最小，由它引起的QT間期延長而致尖端扭轉性室速的危險性是最小的。因此，胺碘酮治療急性心肌梗死并發(fā)室性心律失常較利多卡因更安全、有效，可作為首選藥物。

參 考 文 獻

［1］ 黃從新，江洪.心臟病學實踐.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：547-551.

［2］ 中華內科雜志編輯部.缺血性心臟病的命名及診斷標準.中華內科雜志，1991，20（4）:251-253.

［3］ 陳國偉，鄭宗鍔.現(xiàn)代心臟內科學.第2版.長沙，湖南科學出版社，1995： 929-969.

［4］ 楊均國.QT間期離散度研究現(xiàn)狀.中國循環(huán)雜志，2002，114:89-90.

［5］ 丁超，何振山，齊書英，等.急性心肌梗死后一周兔心室肌細胞鈉離子通道活性的變化.中國病理生理雜志，2003，19（6）:821-824.

［6］ Day CP，Mccomb LM，Campbell RW.QT dispersion:an indication of arrhythmia risk in patients with long QT intervals.Br Heart J，1990，63:342-344.

［7］ Higham PD，Campell RWF.QT dispersion.Br Heart J，1994，71:508-510.

［8］ Hill J，Wyse DG，Gillis AM，et al.Precordial QT interval dispersion as a marker of torsade de pointes.Disparate effects of class la antiarrhythmic drugs and amiodarone.Circulation，1992，86（5）:1376-1382.

［9］ Kudenchuk PJ，Cobb LA，Copass MK，et al.Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillotion.N Engl J Med，1999，341（12）:871-878.

（收稿日期：2011-03-17）

（本文編輯：車艷 ）