心肌核素顯像及超聲心動圖在評估胸部放療致心臟損害中的意義

基金項目：內蒙古包頭市科研基金項目課題（編號：2009s1001-47）

作者單位：014030 內蒙古自治區包頭市腫瘤醫院（李曉鳳，高輝，劉愛勇，張美云，曹懷宇）；包頭市北方醫院（單麗萍）

通訊作者：李曉鳳

【摘要】 目的 探討心肌核素顯像、超聲心動圖在評估胸部放療心肌損傷中的價值。方法 選擇30例放射治療的腫瘤患者，分別于放療前和放療后行超聲心動圖、^99mTc-MIBI核素心肌顯像檢查。結果 放療前后左心室射血分數，短軸縮短率、室間隔室壁增厚率、左心室后壁室壁增厚率差異無統計學意義（P＞0.05）；左心室舒張功能指標比率高有統計學意義（P<0.05）。心肌核素顯像（MPI）和心肌酶陽性例數和敏感性接近，均高于心臟超聲的敏感性，但差異無統計學意義（P＞0.05）。心肌核素顯像與心肌酶的陽性表達無相關性（P＞0.05）。結論 評價放射引起與誘發的心肌損傷，早期以心肌酶譜改變、核素心肌顯像較有價值，晚期心臟超聲較有價值。

【關鍵詞】 放療； 放射性心肌損傷； 核素心肌顯像； 超聲心動圖

隨著放射治療技術的迅速發展，其有效率逐漸提高，越來越多的腫瘤患者得以長期生存。隨之而來的放射相關并發癥的發生率也逐年增加，并日益受到重視。放射后心臟損傷已成為常見的問題并影響患者的生存率及生存質量。本研究通過對胸部腫瘤患者放射治療前后超聲心動圖及心肌灌注顯像變化的聯合監測分析，對評估胸部放療后早、晚期心臟損傷的程度，制定更加科學，有效的放療方案，具有十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在醫院2009年1月～2010年10月行胸部放療的患者30例，其中中央型肺癌12例，左乳腺癌14例，縱膈腫瘤1例，食道癌3例。所有病例均經病理學檢查確診，否認心臟疾病史，均為初次放療，且無遠處臟器轉移。KPS評分均≥60分，其中男16例，女14例，平均年齡55歲。

1.2 方法 30例均給予放射治療，放療技術為調強適形放療或適形放療。肺癌：直線加速器6MV-X，射野包括原發病灶+同側肺門+縱隔淋巴引流區，DT 60 Gy/2 Gy/30 F；食道癌：直線加速器6MV-X，射野包括原發病灶+縱隔淋巴引流區，DT 60 Gy/2 Gy/30 F；縱隔淋巴瘤：直線加速器6MV-X，射野包括全縱隔DT 25－45 Gy/1.8 Gy/15－25 F；左乳腺癌：直線加速器6MV-X，保乳術后射野包括全乳腺DT 50 Gy/2 Gy/25 F，50 Gy后改為電子線瘤床加量16 Gy/2 Gy/18 F，至總量達66 Gy/2 Gy/33 F；乳腺改良根治術后射野包括患側胸壁加或不加鎖骨上野6MV-X DT 50 Gy/2 Gy/25 F。

1.3 統計學處理 所有數據用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，應用t檢驗，χ²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

放療前后左心室射血分數（LVEF），短軸縮短率（FS），室間隔室壁增厚率（TVS△T），左心室后壁室壁增厚率（LVPW△T）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。放療后左心舒張功能指標血流減速時間（DT）、等容舒張時間（IVRT）、左室舒張早晚期流速峰值比（E/A）比放療前均有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。心肌核素顯像（MPI）和心肌酶陽性例數和敏感性接近，均高于心臟超聲（UCG）的敏感性（36.4%），但差異無統計學意義（P＞0.05）。19例心肌核素顯像（MPI）陽性患者同時心肌酶檢測陽性的患者為15例，但根據配對資料卡方檢驗，自由度v1，P＞0.05，無統計學意義。見表1～4。

表1 放療前后心臟收縮功能差值比較（%，x±s）

表2 放療前后心臟舒張功能差值比較（x±s）

表3 各項檢查陽性例數及敏感性 n（%）

表4 心肌酶和心肌核素顯像在檢測胸部放療致心肌早期

損傷中的相關性（n）

3 討論

胸部放療可引起心臟損傷，根據美國放射治療腫瘤組織（RTOC）提出的早期和晚期放射性心臟損傷的時間標準，早期放射性損傷一般發生在放射治療期間及治療后初期，而晚期放射性損傷一般發生在放射治療6個月以后。心臟損傷的發生率與心臟受照射的體積、劑量、分次劑量和有無接受化療藥物有明顯的相關性。低劑量的放射線即可誘發原有的心臟疾病，常見有心律失常、心肌缺血，放療后半年可發生心臟的放射性損傷，主要有心包積液、心肌損傷、心瓣膜功能異常等。關于引起放射性心臟損傷的劑量，據報道，放射劑量<30 Gy時心臟損傷較少，40 Gy時明顯升高，>60 Gy時高達50%。為了能夠早期發現心功能亞臨床異常變化，及時采取干預措施，心臟損傷的早期監測尤為重要^［1］。

^99mTc-MIBI核素心肌顯像锝標記三亞甲基甲氧異腈，心肌灌注顯像根據心肌細胞攝取^99mTc量與心肌血流灌注呈正相關。局部缺血或壞死心肌的攝取能力減低或消失，而表現出放射性減低或“冷區”，從而評價心肌功能與存活狀態，所以心肌灌注顯像可以早期檢測出心肌損傷^［2，3］。本研究同時發現，心肌核素顯像（MPI）和心肌酶檢測的陽性例數具有正相關，但其結果不具有統計學意義，考慮可能與研究例數較少有關。

心臟超聲能直觀、準確的顯示心臟結構、功能及血流狀況，電離輻射可累及心包、心肌、心瓣膜、傳導系統及冠狀動脈。心肌細胞抗放射損傷能力較強，而易受放射損傷的部位是心臟的毛細血管內皮細胞。放射損傷引起該部分病變的直接結果是導致微循環障礙，進而引起心肌缺血、心包纖維化、心包炎，進一步則可發展為不可逆的心肌病變，出現心肌細胞肌原纖維裂解丟失，膠原含量增加甚至心肌纖維化，嚴重發展成擴張型心肌病甚至充血性心力衰竭。綜合國內外文獻和本研究結果，超聲心動圖在檢測放療致早期心臟功能損害方面并不敏感，只有當心肌嚴重受損或心臟整體功能受損時，才會出現左室收縮功能指標的異常改變，而胸部放療后心臟舒張功能比收縮功能更易受到影響^［4，5］。

本研究提示，（1）放療引起的心臟損傷，早期多表現為心律失常及心肌缺血，晚期則表現為心臟結構及功能的改變^［6］；（2）放療早期監測心肌酶譜的改變聯合心肌核素顯像，晚期監測心臟超聲可較準確的評價心肌損傷程度。（3）最好采用調強適形放療，盡可能減少心臟受照射的面積以及劑量，同時治療前可適當使用保護心臟及改善微循環的藥物。

參 考 文 獻

［1］ 王月愛，夏稻子，禮廣森，等.應變率成像評價胸部放療對心臟的早期損傷.中國醫學影像技術，2006，22（8）：1194-1196.

［2］ LDN P A， PA GNANELL I R， MARKS L B， et al. Myocardial perfusion changes in patients irradiated for left-sided breast can-cerand correlation with coronary artery distribution. Int J Radi-at Oncol B iol Phys， 2003，55（4）:914-20.

［3］ 胡英，管迅行，鄭榮輝.乳腺癌患者胸壁放療后心肌灌注改變及影響因素.現代醫院，2007，7（4）：6-8.

［4］ 常洪仿，姜志榮，王小凡，等.應變率成像評價胸部放療劑量與心臟損害的關系.中國醫學影像技術，2009，25（6）：1032-1034.

［5］ 姜志榮，李大海，張小花.組織多普勒評價胸部放療患者的右心功能.臨床超聲醫學雜志，2007，9（8）：470-473.

［6］ 李曉鳳，張美云，劉愛勇.胸部放療后對心臟損傷檢測因素的探討.內蒙古醫學雜志，2009，41（12）：1492-1493.

（收稿日期：2011-03-17）

（本文編輯：車艷）