環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位21例臨床分析

作者單位：524500 廣東省吳川市人民醫(yī)院

通訊作者：黃康貴

【摘要】 目的 提高對環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位的診斷和治療的認(rèn)識。方法 分析21例環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位的癥狀體征；所有患者均在表面麻醉下行環(huán)杓關(guān)節(jié)拔動復(fù)位術(shù)，同時服類固醇素和消炎痛2周。隨訪1～5年。結(jié)果 患者癥狀為氣管插管拔管后出現(xiàn)聲嘶，檢查見聲帶固定，聲帶突高低不一。傷后一個月內(nèi)就診治療20例，拔動復(fù)位后杓部對稱，聲門閉合良好，嗓音恢復(fù)正常。1例傷后4個月就診者，多次拔動失敗后，行甲狀軟骨板成形術(shù)Ⅰ型，嗓音得以改善。結(jié)論 病史及纖維喉鏡檢查可早期診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位。關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)是首選治療方法。類固醇激素及消炎痛在治療中有重要的輔助作用。

【關(guān)鍵詞】 環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位； 插管； 診斷； 治療

環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位常見于氣管插管麻醉術(shù)后患者。隨著氣管內(nèi)插管麻醉增多，喉內(nèi)創(chuàng)傷時有發(fā)生，以環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位最為嚴(yán)重。由于認(rèn)識不夠，不能及早診治，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連和固定致永久性聲嘶。對2000～2010年共收治環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位21例患者進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21例患者中，男15例，女6例，年齡18～54歲，均有氣管內(nèi)插管麻醉史。原手術(shù)計為頭面部9例，胸部1例，腹部11例。手術(shù)至就診時間7～30 d 20例，平均21 d；4個月1例。癥狀包括拔管后即出現(xiàn)聲嘶21例次，咽不適7例次，言語困難5例次，吞咽疼痛5例次，嗆咳3例次，痰中帶血1例次，無呼吸困難。就診時，所有病例漏氣聲明顯。間接喉鏡及纖維鼻咽喉鏡檢查，患例聲帶固定，其中左側(cè)11例，右側(cè)10例；前脫位7例，后脫位14例；3例后脫位者聲帶固定于中間位，余18例患側(cè)聲帶固定于旁正中位；聲門裂呈不等腰三角形，杓部無明顯紅腫，雙聲帶珠白色。前脫位者患者患側(cè)聲帶水平略低于健側(cè)，后脫位則高于健側(cè)。

1.2 方法 用1%卡因表面麻醉間接喉鏡下行環(huán)杓關(guān)節(jié)拔動，將喉鉗的末端置入患側(cè)杓狀軟骨外側(cè)的梨狀窩，深1 cm，前脫位者于發(fā)聲時向后向上擠拔動杓狀軟骨。拔動后，聲音略有改善。喉鏡下觀察，若杓部已基本對稱，聲門裂縮小，聲帶延長，則不再拔動。否則，一周后再予以拔動。

2 結(jié)果

21例中拔動1次9例，拔動2次8例，拔動3次3例，拔動4次1例。拔動后給類固醇激素及消炎痛口服2周。聲嘶明顯改善時間為最后一次拔動后的5～15 d。纖維喉鏡檢查，20例雙側(cè)杓部對稱，患側(cè)聲帶內(nèi)收可達(dá)中線，聲門裂完全閉合，20例中7例外展較健側(cè)差，7例外展正常；另1例術(shù)后4個月就診者，拔動5次后仍聲嘶，杓部不對稱，僵硬，囑多說話，5個月后健側(cè)聲帶仍無代償，漏氣聲明顯。于局麻下行甲狀軟骨板成形術(shù)（Ⅰ型），術(shù)后膜部聲門完全閉合，軟骨部聲門留有縫隙，漏氣聲明顯改善。隨診1～3年。20例行環(huán)杓關(guān)節(jié)拔動術(shù)者聲嘶均消失，杓部對稱；1例行甲狀軟骨成形術(shù)者發(fā)聲時聲門膜部閉合佳，但聲帶不能外展。

3 討論

3.1 診斷 環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位是指杓狀軟骨環(huán)面在關(guān)節(jié)囊內(nèi)失去正常解剖位置，但與環(huán)狀軟骨杓面仍有部分接觸，一般為輕度的喉部損傷所致。環(huán)杓關(guān)節(jié)全脫位是杓狀軟骨與環(huán)狀軟骨完全分離，常由嚴(yán)重的喉部損傷所致。環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位一般常為氣管插管所致，最早由Keman報道，是一種罕見的氣管插管并發(fā)癥，估計發(fā)生率為0.029%。Close等認(rèn)為環(huán)杓關(guān)節(jié)前脫位是由于麻醉喉鏡插入或上提時，挑會厭向前，拉牽杓會厭皺襞致杓狀軟骨向聲門前方移位而脫出，或未看清聲門，盲目強行插入導(dǎo)管，其尖端或通管絲誤撞軟骨所致。后脫位則與麻醉導(dǎo)管氣囊仍部分充盈時拔管，造成杓狀軟骨向后、外移位有關(guān)^［1］。

環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位最常見癥狀為聲嘶，余依次為氣息聲，言語困難，咽喉不適，呼吸困難和發(fā)聲疲勞。間接喉鏡及纖維喉鏡檢查：患側(cè)聲帶固定，聲門閉合不全。多見于氣管內(nèi)插管麻醉后出現(xiàn)聲嘶的患者，聲帶突高低不一，早期患者拔動環(huán)杓關(guān)節(jié)后，雙側(cè)杓部對稱，可診斷為此病。

3.2 治療 關(guān)節(jié)脫位治療的理想效果為恢復(fù)關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系，并獲得生理功能。由于環(huán)杓關(guān)節(jié)是由內(nèi)襯滑膜的關(guān)節(jié)囊所包繞的滑動關(guān)節(jié)，損傷后關(guān)節(jié)腔出現(xiàn)水腫及纖維素性滲出，可造成關(guān)節(jié)固定，最早可在傷后24～48 h發(fā)生。雖然SataloA等綜合文獻(xiàn)中的26例環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位患者，有4例未行治療的關(guān)節(jié)自行復(fù)位，其中2例聲音改善，2例恢復(fù)正常。本組病例無一例自行復(fù)位。因此，筆者認(rèn)為麻醉清醒后有聲音改變者，應(yīng)及時檢查喉部，一旦確診為環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位，若病情許可應(yīng)及時治療。Talmi等及Hoffman等也有同樣觀點^［2］。最主要的早期治療方法為關(guān)節(jié)拔動復(fù)位，其意義在于（1）使關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的解剖關(guān)系；（2）使聲帶盡可能處于同一水平，減輕聲門閉合不全；（3）具有診斷價值。可在間接或直接喉鏡下進行，也有作者拔動后再行關(guān)節(jié)囊內(nèi)類固醇注射。一般認(rèn)為傷后一個月內(nèi)復(fù)位效果較好。Sataloff等報道在傷后一年復(fù)位仍有效。本組21例傷后40天內(nèi)復(fù)位（平均19天及拔動1～8次）獲得療效；1例傷后4個月，多次拔動無效，但可使兩側(cè)聲帶處于較一致的水平，在此基礎(chǔ)上，再行Ⅰ型甲狀軟骨板成形術(shù)有效。因此，一旦確診為環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位，無論傷后時間長短，均可行環(huán)杓關(guān)節(jié)拔動復(fù)位術(shù)及輔以類固醇激素及消炎痛片口服，后者有利于關(guān)節(jié)腔消腫。環(huán)杓關(guān)節(jié)的晚期治療，包括聲帶內(nèi)注射、內(nèi)移術(shù)或Ⅰ型甲狀軟骨板成形術(shù)，目的是使聲門閉合。預(yù)防環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位關(guān)鍵在于規(guī)范麻醉插管操作，選用合適的導(dǎo)管及術(shù)中盡量避免過多搬動患者的頭部。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1988：465-466.

［2］ 楊式麟.環(huán)杓關(guān)節(jié)運動障礙的鑒別依斷.中華耳鼻咽喉科雜志，1988，23:171.

（收稿日期：2011-03-14）

（本文編輯：車艷）