無痛人工流產術的研究進展

作者單位：261300 山東省昌邑市婦幼保健院（左桂秋）；山東省昌邑市人民醫院（范寶庫）

通訊作者：左桂秋

【關鍵詞】 無痛人工流產術； 研究進展

人工流產手術簡單，需時短暫，但由于人工流產手術時局部刺激過強，經常引起一系列迷走神經興奮癥狀，常給患者帶來很大的痛苦，因此，無痛人工流產技術近年來受到普通關注。理想的無痛人流必須具備以下幾項條件：（1）起效迅速、維持時間短；（2）鎮痛效果確切，無記憶；（3）蘇醒快，即術畢意識完全恢復，30 min內能自行離院；（4）不影響手術出血量和子宮收縮，恢復迅速。近十幾年來臨床中人工流產術的鎮痛方法逐步完善，現將無痛人工流產術開展以來的應用方法大致綜述如下。

1 全身用藥

通過口服、肌肉或靜脈注射鎮靜鎮痛藥物可以緩解受術者的緊張情緒，提高痛閾，減輕人流不良反應。缺點是鎮痛不全，術中患者多有呻吟體動，增加手術難度和患者的痛苦，醒后常有頭暈，并在短時間內不能離院。常用的全身用藥方法有：安定2.5～5 mg，或苯巴比妥15～30 mg，術前1 h口服；鹽酸二氫埃托啡20～40 μg，術前30分鐘舌下含化；哌替啶50～100 mg，術前30 min肌注；安定靜脈緩推。

2 局部神經阻滯

人工流產可應用表面麻醉或宮頸旁阻滯麻醉。

2.1 宮頸表面阻滯：用4%丁卡因棉棒放置宮頸管內，停留1～2 min取出，然后開始手術。

2.2 宮頸旁末梢神經阻滯：用1%～2%利多卡因5 ml注入宮頸4點、8點處的黏膜內，然后開始手術^［1］。宮頸旁阻滯麻醉時，患者意識清醒，具有安全、經濟、簡便、術后迅速恢復等優點，但其鎮痛效果不理想，無法滿足受術者的無痛要求，并且穿刺應避開大血管。

3 椎管內阻滯

包括硬膜外阻滯和骶管阻滯，能完全消除術中疼痛，獲得滿意的麻醉效果，但操作技術要求高，麻醉恢復時間長，不適用于門診手術，一般僅適用于住院條件下的特殊病例。

4 全身麻醉

4.1 氧化亞氮-氧面罩吸入：以33%～50%較低濃度與氧氣混合，術前2～3 min面罩吸入。氧化亞氮鎮痛作用強而麻醉作用弱，誘導和蘇醒迅速^［2］，不影響呼吸，無蓄積作用，有一定的宮頸松弛作用，且術中受術者意識清醒，能主動與施術者配合，增加了手術的安全性^［3］。但有反流誤吸危險，當吸入濃度較高時，影響宮縮，增加失血量。誘導時間長而且需要專門設備，容易污染環境。

4.2 靜脈麻醉

4.2.1 1%氯胺酮1～2 mg/kg，稀釋后靜注，1～2 min后進入麻醉狀態，持續10～15 min。可提供良好的鎮痛和遺忘效果，主要缺點為，肌緊張，嘔吐、分泌物增多，肌松不佳，蘇醒時可出現譫妄、興奮、幻覺或多夢等，清醒時間長。

4.2.2 依托咪酯0.3 mg/kg，靜注，30～60 s后神志消失，麻醉作用維持7～14 min，麻醉效果良好率達90%，不影響宮縮和出血量，術后蘇醒快，對術中經過無知曉，但有下肢震顫、咳嗽、嘔吐，煩躁、不安等藥物副反應。輔助應用芬太尼靜注，可減少副反應的發生率^［4］，增加麻醉平穩性，但呼吸抑制發生率增加，術后患者有嗜睡。

4.2.3 神經安定鎮痛麻醉：氟哌利多2.5 mg與芬太尼0.1 mg混合后靜脈注射，2～3 min后開始手術。此法蘇醒后鎮靜作用持續時間較長。

4.2.4 異丙酚在無痛人流應用進展：異丙酚是一種新型短效靜脈全麻藥，主要通過抑制丘腦-新皮質層系統和大腦的聯絡徑路，產生強有力的鎮靜作用，而鎮痛作用甚微。具有高脂溶性，其臨床特點是起效快。給藥后30 s即達到一定的麻醉深度，作用維持時間約4～8 min，蘇醒快速完全，醒后無殘余作用，近年來成為人流鎮痛術的首選用藥。一般給予2～2.5 mg/kg，靜注，一般單次注藥多數可完成手術操作。如需延長，術中可隨時追加用藥，每次30～50 mg。

異丙酚鎮痛作用弱，為了提高麻醉效能，近年來麻醉醫生經常選用異丙酚聯合芬太尼等其它鎮痛藥物的方法，異丙酚聯合芬太尼，先用芬太尼0.05～0.1 mg，靜注，可加強異丙酚的麻醉作用，減少異丙酚用量，增加鎮痛鎮靜效果，但人流術后短時間內患者易頭痛、頭昏，需要攙扶才能行走，術中呼吸抑制作用強。

異丙酚與曲馬多2 mg/kg聯合，此法可明顯減少術中患者的體動反應，具有循環穩定和呼吸中樞抑制輕的優點，在緩解術后宮縮痛方面有獨特的功效^［5］。

異丙酚與氯胺酮0.2～0.3 mg/kg聯合，具有效果好，對呼吸、循環干擾小，麻醉蘇醒平穩的優點，但蘇醒時間比較長，患者常有頭暈，主訴恢復期不如異丙酚加芬太尼麻醉^［6］。有人將異丙酚與芬太尼和氯胺酮三藥合用，可加強鎮痛效果，減少不良反應的發生，是一種較為安全有效的配伍方法^［7，8］，但是呼吸抑制作用也不容忽視。

異丙酚與0.5～1 mg布托啡諾聯合用于人工流產，具有呼吸抑制作用小，藥物依賴性低的優點，誘導快，恢復快^［9］。

異丙酚與小劑量舒芬太尼（7.5 μg）聯合用于無痛流產，效果顯著，但呼吸抑制較重，術后頭暈率高。

此外，還有異丙酚聯合瑞芬太尼，異丙酚聯合雷米芬太尼等方法，不盡詳述。異丙酚成為當前人工流產手術首選的麻醉藥物，但其呼吸抑制作用在臨床中不容忽視。文獻^［10］研究顯示，異丙酚靜脈給藥后呼吸抑制的程度與劑量和注藥速度呈正相關。給藥速度或方法是決定呼吸抑制發生率的決定因素。為避免呼吸抑制的發生，一是減少異丙酚藥量，但不能達到滿意的麻醉深度，為此可聯合局麻藥或其他藥物；二是改變注藥速度或方法，先給小劑量使呼吸中樞適應異丙酚的抑制作用，再給較大劑量，這樣既能達到需要的麻醉深度，又不發生呼吸抑制。

5 靶控輸注在無痛人流中的應用

靶控輸注（TCI）是通過計算機直接控制目標（血漿和效應室）濃度，并根據臨床需要，隨時調整給藥濃度來控制麻醉深度一種麻醉方式。與傳統的手控給藥方式相比，有精確、穩定、操作簡便，可控性好等優點，用于人工流產靜脈麻醉，起效快、恢復快，現臨床有異丙酚TCI聯合瑞芬太尼、芬太尼、曲馬多、舒芬太尼等多種方法。各種聯用方法比較，異丙酚TCI聯合氯諾昔康用于門診人工流產手術，比異丙酚TCI聯合芬太尼、曲馬多具有麻醉效果更確切、術后宮縮痛明顯緩解、清醒程度高、不良反應少等優點^［11］。

此法缺點，異丙酚TCI用藥法的用量較大，費用也昂貴。

6 其它輔助方法的應用

Fan等^［12］研究發現，于人工流產術前2 h給受術者陰道內放置米索前列醇200 μg，麻醉效果顯著，可減少宮頸擴張出血和人流綜合征的發生。

上述方法各有利弊，目前還未找到一個完全滿意的鎮痛方法，還需要不斷探索。隨著人們生活水平的提高及醫療條件的改善，尤其是醫療服務模式的轉變及人性化服務理念的提升，人們對生存、生活質量和自身的醫療保健要求越來越高，作為一個麻醉師，如何更好的發揮自己的作用，為這些患者解除痛苦，創造一個舒適、安全、經濟的門診人工流產手術，需要進一步的研究探討。

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（收稿日期：2011-03-14）

（本文編輯：梅宏偉）