鎖定鋼板治療復雜性肱骨近端骨折的臨床分析

作者單位：472300 河南義馬煤業集團總醫院（李向濤）；遵義醫學院附屬醫院（張天宏）

通訊作者：李向濤

【摘要】 目的 探討鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折的臨床療效。方法 對所選患者采用切開復位、鎖定鋼板固定、同時修補破裂的關節囊及肩袖及術后早期康復治療。結果 58例訪0.6～4年，平均2.3年，肩關節功能優良率為66%。結論 鎖定鋼板內固定治療肱骨近端粉碎性骨折，固定可靠，治療效果較好。

【關鍵詞】 肱骨近端骨折； 鎖定鋼板； 內固定

肱骨近端骨折比較常見，隨著損傷暴力及老年骨質疏松患者的增加，三、四部骨折合并頭劈裂型骨折、肱骨頭的外翻壓縮畸形骨折等正逐步增加。若骨折合并脫位時，關節面骨折塊從肩關節盂中脫出，常向前下方移位，鄰近臂叢神經和腋動脈，血管神經的損傷及肱骨頭壞死機率大大增加^［1］。本文對筆者所在醫院鎖定鋼板內固定治療肱骨近端粉碎性骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2002年5月～2006年12月共手術治療肱骨近端三、四部分骨折、脫位58例。男36例，女22例；年齡15～78歲，平均46.5歲。左側25例，右側33例；車禍傷38例，走路或騎車摔傷16例，砸傷4例。所有患者術前均拍攝肩胛骨正位和切線位X線片，部分拍攝腋位片，部分患者行CT及三維重建檢查。采用Neer骨折分類法進行分類^［2］，其中Neer三部分骨折49例，合并肩關節前脫位3例，合并肩關節后脫位2例，四部分骨折5例，合并肩關節前脫位3例，合并肩關節后脫位2例。

1.2 手術方法 采用頸部肌間溝阻滯麻醉或全麻。手術取仰臥位采用三角肌胸大肌間隙入路，以頭靜脈為標志，將其同三角肌拉向外側，注意保護三角肌前部纖維和頭靜脈，并避免三角肌的肩峰部。暴露肱骨近端，檢查肩袖是否破裂或撕脫，有肩關節脫位者先糾正脫位再牽引復位。復位：助手外旋外展上臂逐漸牽引，由于骨折區部分軟組織未剝離，又由于肱骨近端復位是一種“桿-點”復位，牽引后骨折基本可以達到對線效果。如骨折對位不滿意時，術者可將部分胸大肌止點剝離，用手指或鷹嘴復位鉗從肱骨外科頸內下方幫助整復，同時直視下觀察結節區、外科頸外側區骨折線復位情況；如骨折對位縱向不滿意時，可切開部分關節囊，進行縱向撬撥、加壓。肱骨頭易旋轉不易固定，復位困難時筆者將肱骨頭先鉆入1～2枚克氏針，使肱骨頭復位，并控制轉動，保持肱骨頭30°～40°后傾角，此后可將鎖定鋼板放置在大結節下方骨面，即肱骨大結節下方5 mm，結節間溝后緣10 mm用2枚克氏針經鋼板小孔與肱骨頭固定；先用一枚螺釘固定肱骨頭，再用一枚螺釘固定骨折遠端；使鋼板與肱骨干進一步匹配，最后依次固定其他螺釘。嚴重粉碎的肱骨頭采取不打開關節囊、被動活動關節，恢復關節面的平整性，相對保守處理。旋入肱骨頭的松質骨螺釘，至少3枚以上，釘尖端應位于關節面下5 mm處。肩袖嚴重撕裂，則應從喙突基底和關節囊游離肌肉，端端對合修復缺損。當岡上肌或岡下肌缺損時，可用胸大肌或胸小肌替代，可在肱骨上打孔縫合，固定肩袖。如有必要行前肩峰成形和肩鎖關節成形術。對撕裂的肩袖以局部組織轉移或斜方肌三角肌瓣修復結果滿意。

1.3 術后功能鍛煉 術后第1天即開始被動功能鍛煉，包括鐘擺樣運動以及被動前屈、外旋鍛煉。3周后開始增加被動內收、內旋鍛煉。6周后X線片證實骨痂出現、骨折愈合后開始主動功能鍛煉，可加強前屈、外旋、內旋、內收鍛煉。3個月后開始力量鍛煉并加強各方向旋轉鍛煉。

1.4 隨訪與結果判定 隨訪采用預約來院拍攝X線片、臨床檢查、對患者問卷調查形式進行。平均隨訪時間為25個月（4～40個月）。結果評價采用Constant-Murley絕對值評分方法^［3］，進行肩關節功能評定。滿分100，有無疼痛15分，主動活動和日常生活20分，客觀指標中肩關節活動范圍占40分，肌力25分。90分以上為優，80～89為良，70～79為可，70分以下為差。結合影像學資料，影象學評定標準按從X光片上測量骨折端的位置及愈合情況。

2 結果

2.1 臨床結果 Constant-Murley評分，平均為82分（56～96分）。優良率為66%（63/95），可25%（29/95），差9%（3/95）。其中Neer三部分骨折、脫位（49例）的Constant-Murley評分，平均為85分，優良率為60%（30/49），可40%（19/49）。Neer四部分骨折、脫位（5例）的Constant-Murley評分，平均為83.2分，優良率為80%（4/5），可20%（1/5）。所有骨折鋼板內固定組均于術后6～8周愈合，無延遲愈合及不愈合。隨訪中，大、小結節均未發生再移位。見表1。

表1 Constant評分結果

3 討論

對于Neer三部分、四部分骨折，大多數學者不主張采取非手術治療。原因是該型骨折肱骨頭多與軟組織分離，常合并頭劈裂型骨折、肱骨頭的外翻壓縮畸形骨折，肱骨頭移位和旋轉明顯，骨折塊間有大量軟組織嵌入，加之多伴有廣泛的肩關節周圍軟組織損傷，手術才能夠達到解剖復位，堅強固定的效果，并可以早期鍛煉。非手術治療長期外固定難以獲得良好療效。

3.1 鎖定鋼板針對肱骨近端的解剖結構，鎖定釘板系統，轉移釘與接骨板之間的力矩，接骨板不需要與骨膜緊密接觸就能為骨折提供穩定的固定，類似于一個置于骨膜外的內固定支架，具有更強的抗扭轉力，尤其對骨質疏松骨折的要求。

3.2 減少對肱骨頭的血供及軟組織破壞。Meyer等^［4］通過研究證實旋肱前動脈的前外側支提供了肱骨頭大部分血運。此動脈與肱二頭肌腱外側面平行上升，其終末支-弓形動脈自肱二頭肌間溝結合處進入頭及大結節。這項研究中，旋肱后動脈供給大結節后側部分及肱骨頭后下方小部分區域血運。這些情況表明，肱骨頭壞死的發生是因為肱骨頭移位所造成，鎖定鋼板固定時可減少對骨膜、軟組織剝離，保護肱骨頭的血供。

3.3 復雜的肱骨近端骨折采用切開復位內固定，即使術后有發生肱骨頭壞死的可能，也可取得較好的臨床結果。肱骨近端具有較強的骨愈合能力，即使發生部分肱骨無菌性壞死，因為是不負重關節，肩關節肱骨頭關節面塌陷前可通過爬行替代來完成骨長入^［5］。對于個別確實發生了關節面塌陷的患者中，多數也能耐受，引起不適，只有極少數確實有嚴重癥狀者，才需行二期的人工肩關節置換術。認識肱骨近端骨折的病理改變、提高手術質量、采用穩定可靠的內固定以及早期正確的功能鍛煉是取得滿意療效的關鍵。

總之，鎖定鋼板內固定是治療肱骨近端骨折近端骨折的一種有效方法，可以獲得滿意的解剖復位。在堅固的內固定前提下早期進行功能鍛煉，更好地促進肩關的功能恢復，成功率高，并發癥少，術后功能恢復理想，療效滿意。

參 考 文 獻

［1］ Defranco MJ，Brems JJ， Williams GR，et al. Evaluation and management of valgus impacted four-part proximal humerus fractures.Clin Orthop Relat Res，2006 ，442:109-114.

［2］ Neer CS. Displaced proximal humeral fracture: classification and evaluation. Bone Jiont Surg（Am），1970，52:1077.

［3］ Constant CR， Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder. clinic Orthop，1987（214）：160-164.

［4］ Meyer C，Alt V， Kraus R，et al. The arteries of the humerus and their relevance in fracture treatment.Zentralbl Chir，2005，130:562-567.

［5］ Burstein AH.Fracture classification system：do they work and are they useful. Bone Joint Surg，1993，12（75）：1743-1746.

（收稿日期：2011-03-07）

（本文編輯：車艷）