早期下床護理干預對人工全髖關節置換術后肢體功能的影響

作者單位：515300 廣東省普寧市人民醫院

通訊作者：陳香

【摘要】 目的 探討早期下床護理干預對人工全髖關節置換術后肢體功能康復的效果。方法 選擇80例符合條件的單純股骨頸骨折患者，隨機分成觀察組和對照組，各40例。結果 觀察組患者術后并發癥的發生率、術后脫離助行器行走的時間、藥物費用、住院天數明顯優于對照組（P<0.05）。結論 早期下床護理干預能夠促進行人工全髖關節置換患者肢體功能的康復，可預防并發癥的發生。

【關鍵詞】 護理干預； 人工全髖關節置換術

自1959年Charnley首次將第一代骨水泥技術應用于全髖關節置換術以來，全髖關節置換是目前最為成功的外科技術之一。其對消除關節疼痛、糾正關節畸形、最大限度的恢復和保留患肢的功能具有極大的優越性^［1］。然而，全髖關節置換的良好效果還取決于術后的康復訓練，2009年4月～2010年12月筆者對80例股骨頸骨折行人工全髖關節置換術的患者，實施早期下床護理干預，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年4月～2010年12月收治的單純股骨頸骨折行人工全髖關節置換患者80例。男33例，女47例；年齡為63～90歲，平均73.7歲；所有病例均無合并嚴重的心肺腦疾病及嚴重神經損害，骨折前髖關節功能正常。將健康宣教后，愿意參與研究進行術后早期下床的護理干預的40例患者納入觀察組，其余40例為對照組。兩組患者的一般資料比較（年齡、性別、文化程度、診斷、手術方式），差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組實施早期下床護理干預

1.2.1.1 早期下床護理干預 將股骨頸骨折的相關知識、人工髖關節置換知識、手術治療的發展前沿、術后早期下床臨床依據及重要性等內容做成書面材料并在患者入院后發放給患者及家屬閱讀?；颊呷朐汉笮谐Ｒ幮?，護士到床邊為患者講解早期下床護理干預知識直到患者理解為止。同時讓患者觀看已出院患者的早期下床的錄像治療，介紹在院且接受早期下床的患者給其認識，與患者進行互動，并介紹早期下床護理干預取得的臨床效果實例，使患者了解早期下床活動的好處，改變患者認為早期下床影響患肢肢體功能的想法，消除緊張心理，取得患者的信任及主動配合。

1.2.1.2 術后早期體位護理 人工全髖關節置換患者術后仰臥位，患側肢體常規至于髖關節外展30°、屈伸0°、內外旋0°和膝關節0°（即外展中立位）。

1.2.1.3 早期下床前的評估標準 （1）肌力評估：護士對患者的頸部、上肢、腰部及股四頭肌進行測評并記錄，特別是股四頭肌的肌力評估。護士根據現行的標準，通過觀察患者的肢體主動運動的范圍以及感覺肌肉收縮的力量，確定所檢查肌肉及肌群肌力等級并登記^［2］，要求肌力3級以上（以患肢為主）為下床的標準，觀察組患者下床前均達到了標準。（2）關節活動度評估：護士把患者的關節活動度制成表格^［3］，按照踝關節的背伸和跖屈；膝關節的內旋和外旋、屈曲；髖關節的伸展、前屈、外展、內收；腰部的前屈、側屈；頸部的前屈、后伸、左右側屈、左右旋轉等關節活動度進行評估，活動范圍以正常與受限衡量，要求全部正常為下床標準，本組患者均達到了下床的標準。

1.2.1.4 早期下床方法 術后麻醉期過后，由主管醫生和康復護士評估確認患者病情適合早期下床訓練并在醫生在場的前提下，康復護士對患者進行早期下床護理干預。（1）下床前活動指導：患者清醒后立即開始踝、膝關節訓練（注意先健側后患側）。訓練時先由踝關節背伸、跖屈開始，屈伸踝關節練習時注意踝關節范圍要盡量大，逐漸開始做原位股四頭肌收縮活動，并要求患者盡量將膝關節伸直。第1天10～15次/h，每天至少8 h；第2天開始20～30次/h，每天至少8 h，除逐漸增強訓練強度外，開始髖關節、膝關節屈伸訓練。股四頭肌收縮練習時相對穩定髖關節，鼓勵患者在旋轉中立位的狀態下將膝關節伸直、抬高小腿。在患者股四頭肌足夠強時，開始練習直腿抬高試驗，為下床做準備。（2）下床活動指導及協助：護士先協助患者床上坐起，稍休息片刻，約2～3 min，無不適，移至床沿，護士站患側，指導患者先用健肢著地，護士和家屬協助攙扶患者，讓患者輕輕離床下地站立，站立時間根據患者耐受程度而定，一般第1次3～5 min，第2次的站立時間根據患者情況，一般10～15 min，以后每次的時間約為15～20 min為宜。后在許可情況下使用助行器，在護士協助下床邊試行，行走幅度一般為20～30 m，移動速度小于10步/min，初始每天2～3次，每次5～10 min，以后視情況逐漸增加行走次數和延長行走時間，鍛煉后以肢體不感疲勞為標準。本組患者均能配合早期下床（下床時間均在術后1～3 d）。在患者進行康復訓練的過程中護士嚴密觀察患者的表情、臉色、口唇顏色的變化等，發現異常停止訓練并報告醫生。訓練開始為不負重行走，逐漸過度為部分負重行走，3個月后才可完全負重行走，每天的康復訓練要特別注意運動的數量與質量要適當。每次康復護理干預之后進行登記，并與患者交流，了解患者的感受情況，并計劃下次訓練的時間、強度等。

1.2.2 對照組護理 術后按常規進行康復和護理，一般在術后7～10 d，肢體疼痛消失后進行下床康復訓練。

1.3 觀察指標 對照組和觀察組均于術后7 d進行Harris髖關節功能評分，評估內容包括髖關節疼痛、畸形、功能及關節活動度四個方面。按照Harris髖關節功能評定標準^［4］、術后并發癥（包括泌尿系統感染、肺部感染、深靜脈血栓形成等）、術后費用、住院天數指標進行對比。方法是把觀察指標制成表格，通過康復護士對每個患者在住院期間的上述項目進行登記統計。

1.4 數據處理 采用SPSS 15.0軟件進行數據處理，計量資料采用均數±標準差進行描述，采用成組設計兩樣本均數比較的統計方法。

2 結果

觀察組THR術后Harris髖關節功能評定結果各項指標差異均具有統計學意義（P<0.01或0.001）。見表1。

表1 THR術后Harris 髖關節功能評定結果（x±s，分）

表2 兩組患者并發癥、住院天數、術后藥物費用觀察指標比較

對照組7例患者術后出現并發癥，觀察組術后未發生并發癥。對照組住院時間為（14.70±4.36） d，觀察組為（9.35±2.59） d，兩組患者住院時間比較，差異有統計學意義（t6.67，P<0.001）。由于觀察組患者術后早期下床鍛煉，住院藥費為（2150±52）元，對照組為（2600±78）元，差異具有統計學意義（t30.36，P<0.001），見表2。

3 討論

3.1 THR術后固定制動期間肢體功能的改變 THR術后患者如長時間臥床，長時間的關節和肌肉活動被限制，局部血液和淋巴淤滯，造成肌肉廢用性萎縮，骨骼鈣流失造成骨質疏松，關節活動度和牢固性改變，造成關節活動受限。研究顯示，關節固定4 d在組織學上就可見攣縮征象，正常關節固定4周可致關節活動度降低或喪失，損傷的關節固定2周關節活動度開始下降^［5］。健康人臥床超過3～5周，肌力即可減少一半，肌肉亦出現廢用性萎縮^［6］。長時間臥床骨質每月按初始狀態的4%遞減，制動后在短時間內患肢骨質可丟失30%～40%。雖然骨折后固定后骨的形成加快，但是制動導致骨質吸收的速度較形成的速度高出2倍^［7］，最終導致骨折愈合減慢，骨質疏松。

3.2 早期下床活動可促進THR術后功能恢復 本研究發現，術前Harris髖關節功能評分，觀察組和對照組差異無統計學差異（P>0.05），說明術前兩組患者的髖關節基本條件一致，有利于THR術后患髖療效評定。THR患側髖關節疼痛緩解程度、髖關節功能及關節活動度均較對照組明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。說明通過早期下床康復訓練，能使踝、膝、髖關節的肌力及活動度協調性盡快恢復，這樣更有利于下肢的靜脈回流，從而減少深靜脈血栓的可能，防止肌肉和關節的粘連，減少纖維組織的限制，從而緩解了關節的疼痛，改善關節功能及活動度?！豆强菩g后康復指南》（美國）相關理論指出，康復計劃應在術后立即開始，他們通過多年的臨床經驗制定了最佳可行性治療方案使患者住院天數，從1981年的21.9 d下降到1986年的12.4 d。現在住院天數僅為7.3 d^［8］。觀察組患者下床活動設計從術后和麻醉期過后開始，按照健側到患側，系統、漸進性增加活動量及活動范圍的原則，結果患者術后住院天數約為9.3 d。與常規護理相比，具有統計學意義（P<0.01），有效的減少了住院的時間。由于采用早期下床康復訓練的方法，本組患者沒有一例發生并發癥，且術后恢復較好。筆者認為，保持人工髖關節置換術后的良好效果，手術人員的技術、臨床經驗及基本知識雖然很重要，但是術后的康復訓練對減少并發癥、恢復關節活動性、協調性，縮短住院時長具有重要的意義。術前有必要對患者進行早期下床的康復宣教，并根據患者的接受能力及基本情況與主管醫生制定具體的康復計劃，在術后進行充分的評估與實施。

參 考 文 獻

［1］ 呂厚山.人工關節外科學.北京：科學出版社，1998.

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［3］ 燕鐵斌.現代骨科康復評定與治療技術.第2版.北京:人民軍醫出版社，2006.

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［5］ 范振華.骨科康復醫學.上海：上海醫科大學出版社，1999.

［6］ 卓大宏.中國康復醫學.北京：華夏出版社，1990：814.

［7］ Hamney BP.Rediocalrjum Metabolism im Disease Cstoporosis in Man.Am J Med，1962，33:188-200.

［8］ JeMe Cioppa-Mosca，Janet B.Cahill，John T.Cavanaugh.Postsurgical rehabilitation guidelines for the orthopdic clinician.天津科技翻譯出版公司，2009：10.

（收稿日期：2011-03-14）

（本文編輯：車艷）