淺析異位妊娠的診治新進(jìn)展

作者單位：028300 內(nèi)蒙古奈曼旗人民醫(yī)院

通訊作者：李艷君

【摘要】 異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一。隨著高敏感度的血β-hCG測定，陰道B超及腹腔鏡臨床應(yīng)用，使異位妊娠得以早期診斷。以往異位妊娠的治療原則以手術(shù)治療為主，異位妊娠的早期診斷，特別是對有生育要求的年青患者十分必要。目前，藥物治療和保守性手術(shù)治療已成為可能。

【關(guān)鍵詞】 異位妊娠； 病因； 診斷； 治療

異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥。其危害為異位妊娠流產(chǎn)或破裂后導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血，未及時(shí)診斷救治可危及生命。近年來，異位妊娠的發(fā)病率逐年升高，有報(bào)道，美國和英國近20年異位妊娠的發(fā)病率增加了6倍^［1］。異位妊娠以輸卵管妊娠最常見，約占異位妊娠的95%～98%，輸卵管妊娠病例有10%的患者易再患輸卵管妊娠。其不孕率達(dá)50%～60%^［1］。因此，早期診斷及時(shí)正確處理異位妊娠，對挽救婦女生命及保留婦女的生育能力非常重要。現(xiàn)在非手術(shù)治療已成為治療中的主要方法之一。在此，就異位妊娠的病因及近期診斷、治療狀況作一綜述。

1 異位妊娠的病因

1.1 炎癥 炎癥是導(dǎo)致異位妊娠最主要的原因。輸卵管黏膜炎輕者使黏膜皺褶粘連，管腔變窄或纖毛功能受損，導(dǎo)致受精卵在輸卵管內(nèi)運(yùn)行受阻而于該處著床。輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管漿膜層或漿肌層，造成輸卵管周圍粘連，使輸卵管扭曲、管腔狹窄、蠕動(dòng)減弱、影響受精卵運(yùn)行。淋病奈瑟菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎累及黏膜。流產(chǎn)和分娩后感染往往引起輸卵管周圍炎。結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎使輸卵管近端肌層肥厚，影響其蠕動(dòng)功能，導(dǎo)致受精卵運(yùn)行受阻，容易發(fā)生輸卵管妊娠^［2］。

1.2 宮內(nèi)放置節(jié)育環(huán) 最近國內(nèi)對13省、市6236例使用IUD婦女進(jìn)行前瞻性研究及北京對10840例婦女進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查研究表明，IUD本身不增加EP發(fā)病率，但若避孕失敗而受孕時(shí)，發(fā)生EP的機(jī)會較大^［3］。

1.3 盆腔手術(shù) 近年來由于對剖宮產(chǎn)的指征放寬，使剖宮產(chǎn)率明顯升高，由于手術(shù)損傷輸卵管功能，增加了異位妊娠的危險(xiǎn)。

1.4 人工流產(chǎn) 人工流產(chǎn)是增加異位妊娠增加的原因之一。特別是術(shù)后感染會大大加大EP的發(fā)病率。因此，人流時(shí)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格無菌操作，操作熟練等。

1.5 輸卵管手術(shù)史、輸卵管絕育史及手術(shù)史者，輸卵管妊娠的發(fā)病率為10%～20%。

1.6 輸卵管發(fā)育不良或功能異常 輸卵管過長、肌層發(fā)育差、黏膜纖毛缺乏、雙輸卵管、輸卵管憩室或有輸卵管副傘等，均可造成輸卵管妊娠。輸卵管功能（包括蠕動(dòng)、纖毛活動(dòng)以及上皮細(xì)胞分泌）受雌、孕激素調(diào)節(jié)。若調(diào)節(jié)失敗，可影響受精卵正常運(yùn)行。

1.7 輔助生殖技術(shù) 輔助生育技術(shù)的應(yīng)用使輸卵管妊娠發(fā)病率增加。

1.8 其他子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管，影響輸卵管管腔通暢，使受精卵運(yùn)行受阻。輸卵管子宮內(nèi)膜異位可增加受精卵著床于輸卵管的可能性。

2 異位妊娠的診斷

輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)后，多數(shù)患者臨床表現(xiàn)典型，診斷無困難。

2.1 臨床表現(xiàn)與受精卵著床部位、有無流產(chǎn)或破裂及出血量多少或時(shí)間長短等有關(guān)。

典型癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道流血。（1）停經(jīng)：除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長外，多有6～8周停經(jīng)史。（2）腹痛：是輸卵管妊娠的主要癥狀。發(fā)生流產(chǎn)或破裂之前，胚胎在輸卵管內(nèi)逐漸增大，常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。若血液局限于病變區(qū)，主要表現(xiàn)為下腹部疼痛，當(dāng)血液積聚于直腸子宮陷凹時(shí)，可出現(xiàn)肛門墜脹感。血液由下腹部流向全腹，疼痛可向全腹部擴(kuò)散，血液刺激膈肌引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。（3）陰道流血：胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，量少呈點(diǎn)滴狀，一般不超過月經(jīng)量，系子宮蛻膜剝離所致。（4）暈厥與休克：腹腔內(nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，重者出現(xiàn)失血性休克。與陰道流血量不成正比。（5）腹部包塊：形成血腫時(shí)間較久，血液凝固并與周圍組織或器官（如子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網(wǎng)膜等）發(fā)生粘連形成包塊。

2.2 體征呈貧血貌。可出現(xiàn)面色蒼白、脈快而細(xì)弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。下腹有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為重，但腹肌緊張輕微。出血較多時(shí)，叩診有移動(dòng)性濁音。有時(shí)下腹可觸及包塊，反復(fù)出血并積聚，包塊可不斷增大變硬。盆腔檢查：子宮略大較軟，可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，陰道后穹隆飽滿，宮頸舉痛或搖擺痛，為輸卵管妊娠的體征之一。內(nèi)出血多時(shí)，檢查子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或其后方可觸及腫塊，其大小、形狀、質(zhì)地常有變化，邊界多不清楚，觸痛明顯。病變持續(xù)較久時(shí)，腫塊機(jī)化變硬，邊界亦漸清楚^［4］。

然而，對癥狀不典型，未破裂輸卵管妊娠以及陳舊性EP，容易被忽視，而發(fā)生誤診、漏診。目前腹腔鏡、高靈敏度的放免或酶聯(lián)免疫動(dòng)態(tài)測定血β-hCG，提高了EP的早期診斷率。

2.3 hCG測定 臨床上常用酶聯(lián)免疫試紙法測定尿hCG方法簡便快捷。特別是動(dòng)態(tài)測定血β-hCG，提了EP的早期診斷率。另外也可動(dòng)態(tài)觀察病情的變化。

2.4 B超檢查 B超在早期診斷EP越來越受到臨床醫(yī)生的重視，分別有腹壁和經(jīng)陰道B超。據(jù)臨床報(bào)道^［5］，經(jīng)腹壁B超對EP診斷符合率為64.29%，而經(jīng)陰道B超診斷符合率為94.29%。兩種B超各有優(yōu)勢，經(jīng)腹壁B超掃描范圍較廣，對位置較高，包塊較大能更清楚地顯示其病灶，可以彌補(bǔ)陰道B超掃描范圍較小的不足。但經(jīng)腹壁B超會受肥胖、膀胱充盈、腸道氣體等的影響。有報(bào)道，臨床懷疑EP的患者行TAS（腹壁超聲）與TVS（子宮超聲）檢查診斷符合率為97.67%。最早檢出時(shí)間經(jīng)腹壁為41 d，經(jīng)子宮為36 d，TVS提高了早期EP的檢出率，同時(shí)TVS對未破裂或未流產(chǎn)型EP的確診，對腹壁脂肪厚，后位子宮以及合并卵巢增大，應(yīng)進(jìn)行TVS檢查。影像學(xué)檢查最大的優(yōu)點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)或排除宮內(nèi)孕，若發(fā)現(xiàn)有宮內(nèi)孕，則患者再有異位妊娠的可能性很小，因?yàn)閷m內(nèi)宮外復(fù)合妊娠的發(fā)病率僅為1∶30000，相當(dāng)罕見。臨床上超聲檢查結(jié)合血hCG測定可明顯提高對異位妊娠的診斷率。血需達(dá)到一定水平時(shí)超聲檢查才能明確診斷宮內(nèi)妊娠。核磁共振（MRI）診斷異位妊娠準(zhǔn)確率較高，不過因其價(jià)格昂貴，不宜普及。但MRI診斷間質(zhì)部妊娠及子宮肌壁間妊娠，避免做腹腔鏡檢查，然后進(jìn)行化療還是值得的^［6］。

2.5 診斷性刮宮 因簡單易行，在異位妊娠的診斷中仍起著重要的作用，特別是基層單位，診斷性刮宮的主要目的在于發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕，尤其是滋養(yǎng)葉細(xì)胞發(fā)育較差，在hCG分泌較少及超聲檢查未發(fā)現(xiàn)明顯孕囊的先兆流產(chǎn)或難免流產(chǎn)等異常妊娠^［7］。

2.6 后穹隆或腹腔穿刺 是診斷有無盆腔內(nèi)出血的技術(shù)。穿刺得到不凝血液，異位妊娠的可能性很大，但5%～10%是黃體破裂。對早期未破裂型異位妊娠無盆腔出血或出血不多者意義不大，在發(fā)達(dá)國家此項(xiàng)檢查傾向于淘汰。

2.7 腹腔鏡檢查（LSC） 腹腔鏡對EP的診斷率高，診斷明確后同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。腹腔鏡是目前提高EP診斷水平的最佳手段，它有及時(shí)、準(zhǔn)確、安全、易行，可以診斷與治療同時(shí)進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)，尤其是對要求保留生育功能的患者更為適用^［8］。

3 異位妊娠的治療

在異位妊娠中，輸卵管妊娠最常見占95%～98%，以前輸卵管妊娠的治療原則以手術(shù)治療為主。近年來由于B超、腹腔鏡等先進(jìn)儀器在臨床中的應(yīng)用，異位妊娠得以早期診斷，使其保守治療成為可能，減少了患者的痛苦和手術(shù)損傷，可保留患者的生育功能。

3.1 手術(shù)治療 剖腹手術(shù)是輸卵管妊娠的傳統(tǒng)治療方法，手術(shù)治療有兩種治療方法，根治性手術(shù)治療和保守性手術(shù)治療。

3.1.1 根治性手術(shù)治療 切除患側(cè)輸卵管，適用于（1）保守治療失敗，又不需要保留生育功能者；（2）盆腔粘連嚴(yán)重的；（3）腹腔鏡手術(shù)失敗后，尤其適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急重癥患者。對于這種重癥患者應(yīng)在積極糾正休克的同時(shí)，開腹檢查，用卵圓鉗鉗夾出血部位止血，加快輸液輸血，血壓上升后再切除患側(cè)輸卵管，輸卵管間質(zhì)部妊娠應(yīng)爭取在破裂前行子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時(shí)切除子宮。

3.1.2 保守性手術(shù)治療 保守性手術(shù)治療適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變時(shí)。自從1953年strome首次報(bào)道了剖腹行輸卵管保守性手術(shù)后，尤其近10年，腹腔鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，給要求保留生育功能的婦女帶來了福音。腹腔鏡下保守手術(shù)根據(jù)輸卵管妊娠部位的不同，選擇不同的手術(shù)方法。輸卵管壺腹部和峽部妊娠主張輸卵管開窗術(shù)，輸卵管傘部妊娠主張行輸卵管切開術(shù)。應(yīng)用電視腹腔鏡治療輸卵管妊娠，療效確切、創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、時(shí)間短、并發(fā)癥少，大量文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于剖腹術(shù)^［9］。

3.2 非手術(shù)治療（藥物治療）的指征 （1）無輸卵管破裂及急性內(nèi)出血體征；（2）B超證實(shí)附件區(qū)有異常包塊，其直徑小于3 cm且無明顯胎心搏動(dòng)，血β-hCG<600U/L；（3）有生育要求；（4）肝功能正常;（5）血常規(guī)正常。

3.2.1 全身給藥 （1）甲氨喋吟（MTX）單次給藥方案：MTX 50 mg/m²，單次肌肉注射，不用四氫葉酸（CF）解毒，治療期間禁飲酒和性生活，禁服含葉酸類維生素制劑，用藥后定期測β-hCG。若給藥后4～7 d，血β-hCG下降15%，可重復(fù)給藥1次，其成功率為87%～92%^［10］。（2）小劑量MTX多次給藥方案：MTX 0.4 mg/（kg·d），肌肉注射，5天一個(gè)療程。若一個(gè)療效后β-hCG無明顯下降，隔一周后開始第二療程^［11］。（3）MTX-CF方案：MTX 1 mg/（kg·d）肌注，隔日一次（1、3、5、7 d），CF 0.1 mg/（kg·d）肌注隔日一次（2、4、6、8 d）。給藥后48 h若β-hCG下降>15%，即可停藥。

3.2.2 局部用藥 在B超引導(dǎo)下將MTX直接注射入胚胎種植部位或行輸卵管內(nèi)插管，將MTX注入輸卵管。不論全身或局部用藥，治療期間應(yīng)用B超和β-hCG嚴(yán)格監(jiān)測，并嚴(yán)密觀察患者的病情變化及藥物的毒性反應(yīng)。若病情無好轉(zhuǎn)或發(fā)生急性腹痛，腹腔內(nèi)出血，甚至休克等情況，應(yīng)立即行手術(shù)治療。藥物保守治療成功率達(dá)95%。臨床上還如用20%氯化鉀0.5 ml或前列腺素1～3 mg溶于3～10 ml溶液中注入病變部位，但其療效尚需探索^［12］。

綜上所述，異位妊娠的治療方法有多種，要根據(jù)患者的具體情況，醫(yī)院的設(shè)備條件，醫(yī)療人員的技術(shù)水平等情況而定。隨著異位妊娠的早期診斷率的不斷提高，保守性的治療在臨床上的應(yīng)用更加廣泛。由于局部用藥治療異位妊娠具有療程短、劑量小、副作用少、創(chuàng)傷輕等優(yōu)點(diǎn)，特別隨著要求保留輸卵管，保留生育能力的婦女增多，電視腹腔鏡下及B超引導(dǎo)下輸卵管病變部位注射藥物將成為未來治療異位妊娠的主要模式，為要求保留生育能力的異位妊娠婦女開辟了廣泛的前景。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Chow WH，Daling JR，Cates W，et al.Epidemiology of ectopicnancy.Epidemiol，Rev，1987，9：70.

［2］ 王淑珍.實(shí)用婦科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：202.

［3］ 潘麗.放置宮內(nèi)節(jié)育器婦女放線感染的問題.中華婦產(chǎn)科雜志，1993，28（5）:291.

［4］ 李巨.臨床婦產(chǎn)科急癥學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：64.

［5］ 韋景秋，蘇東霞.陰道B超時(shí)輸卵管異位妊娠的診斷價(jià)值.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2003，（4）：252～253.

［6］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：14.

［7］ Pisarska MD，Carson SA，Buster JE.Ectopic pregnancy.Lancet，1998，351（12）：115.

［8］ 王俊青.腹腔鏡技術(shù)在不典型異位妊娠診治中的應(yīng)用.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2006，12：22-23.

［9］ 胡獻(xiàn)玉.腹腔鏡手術(shù)于開腹手術(shù)治療輸卵管異位妊娠的比較.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2006，6：16-17.

［10］ 楊艷軍.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮及中藥保守治療異位妊娠的療效觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，19：15.

［11］ 陳文彬，潘祥林診斷學(xué).北京：人民出版社，2004：9.

［12］ 張永鳳，褚桂芬，楊雪嬌，等.不同等不同的MTX治療方案對保守異位妊娠的療效分析.中國婦幼保健，2008，36：12-13.

（收稿日期：2010-12-01）

（本文編輯：車艷）