COPD患者機械通氣時振動和噴射霧化治療的效果比較

作者單位：411228 湖南省湘潭縣人民醫院

通訊作者：唐湘枝

【摘要】 目的 比較COPD患者在機械通氣過程中使用振動霧化器和噴射霧化器進行霧化治療的效果。方法 將40例進行機械通氣治療的COPD患者，隨機分成兩組，分別使用振動霧化器和噴射霧化器進行霧化治療。觀察治療過程中各項呼吸機參數的變化及治療前后pH、PaO₂、PaCO₂、SaO₂的變化。結果 COPD患者機械通氣時使用兩種霧化器治療后呼吸力學及治療后血氣分析指標都比治療前有所改善，但振動霧化療效明顯優于噴射霧化（P＜0.05）。在霧化過程中，兩組呼吸機及患者呼吸參數組間比較差異均有統計學意義（P＜0.O5），A組患者在呼吸力學方面優于B組；治療前后pH值組內及組間差異均無統計學意義（P＞0.05）；霧化治療前后，PaO₂、PaCO₂、SaO₂值組內比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論 COPD患者機械通氣使用霧化輔助治療時，使用振動霧化器在患者舒適度、呼吸力學及療效方面明顯優于噴射霧化器。

【關鍵詞】 COPD； 機械通氣； 霧化治療

霧化吸入治療又稱氣溶膠吸入療法，是指將藥物制成氣溶膠，經吸入途徑直接進入下呼吸道而達到治療目的。與其他給藥途徑相比，霧化吸入治療直接作用于治療部位，起效快，給藥劑量低，全身副作用少^［1］。近半個多世紀來霧化吸入治療在自主呼吸患者中取得了較好的療效，是現代呼吸治療中最常用的手段之一。本文就筆者所在醫院ICU對2008～2010年收治的40例COPD患者在機械通氣時進行振動或噴射霧化治療的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008～2010年筆者所在醫院ICU收治COPD患者40例，按中華醫學會呼吸病分會制定的標準^［2］，所有病例均為中度以上的COPD。將入選患者隨機分為兩組。A組20例，其中男15例，女5例，平均年齡（68.7士8.9）歲；B組20例，其中男17例，女3例，平均年齡（69.1±7.5）歲。

1.2 方法 兩組患者均進行常規抗感染治療和機械通氣治療。A組采用振動霧化器，B組采用噴射霧化器，兩種霧化器的技術參數見表1。兩組病例均選用相同的霧化藥物（0.9%生理鹽水1 ml+異丙托溴胺2 ml+布地奈德2 ml+沙丁胺醇霧化溶液1 ml），將6 ml藥物加入霧化罐，充分吸痰，將霧化裝置都放在呼吸機管路吸氣端與Y型接頭交界處，霧化治療期間均設置相同的霧化時間（15 min），3次/d，治療時改用相同的呼吸模式（SIMV，潮氣量均設置為500 ml，Ti1.7 s，f12，吸氣流量60 L/min），關閉加熱濕化器或移除人工鼻。

表1 兩種霧化裝置技術參數

1.3 觀察指標 （1）觀察兩組患者治療前及治療過程中的呼吸機參數：VT潮氣量、PEFR呼氣峰值流速、R氣道阻力、PEEPi內原性呼氣末正壓。（2）觀察兩組患者治療前及治療7 d后的血氣指標：pH、PaO₂、PaCO₂、SaO₂。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。計數資料采用χ²檢驗。

2 結果

2.1 在霧化過程中，兩組呼吸機及患者呼吸參數組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05），A組患者在呼吸力學方面優于B組，見表2。

表2 治療前和霧化治療過程中兩組呼吸機及患者呼吸參數的比較（x±s）

2.2 兩組患者霧化治療前后pH值經配對t檢驗組內及組間差異均無統計學意義（P＞0.05）；霧化治療前后，PaO₂、PaCO₂、SaO₂值組內比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；組間霧化差異亦均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者霧化治療前后pH、PaO₂、PaCO₂、SpO₂的比較（x±s）

3 護理

3.1 霧化前準備 治療前予以適當臥位，充分吸痰，清醒患者做好解釋工作，治療時改用相同的呼吸模式（SIMV，潮氣量均設置為500 ml，Ti1.7 s，f12，吸氣流量60 L/min），關閉加熱濕化器或移除人工鼻，倒出呼吸機管道及集水杯的冷凝水，觀察患者呼吸是否平穩。

3.2 加裝霧化器 打開霧化裝置開關，檢查霧化裝置是否完好，將裝有藥物的霧化器連接至呼吸機吸入端Y型接口處，與呼吸機管道成垂直狀態，設置霧化時間，開始治療。

3.3 注意事項 治療期間應密切觀察霧氣的大小，噴口有無阻塞，霧化管道是否脫落，機器是否有異常噪音，并及時處理。仔細觀察患者吸入治療時的心率、呼吸、氣色及神志等情況，一旦患者有口唇、指端發紺，呼吸困難、心跳明顯加速、神志改變等情況，需立即終止治療，通知醫生給予急救處理。霧化結束后需觀察患者咳嗽、氣喘等癥狀是否改善，有無心悸、雙手振顫等不良反應。

3.4 霧化裝置的消毒處理 霧化完畢，將霧化罐取下，用清水沖洗罐內殘余的藥液，然后將各零部件拆離，可浸泡部分置于無菌容器內，倒入200 ml 75%酒精浸泡30 min后，用無菌蒸餾水沖洗，晾干備用^［3］。

4 討論

噴射霧化器（Jet Nebulizer，JN） JN的驅動力為壓縮空氣或氧氣氣流，高速氣流通過細孔噴嘴時，根據Venturi效應在其周圍產生的負壓攜帶儲罐內液體，將液體卷進高速氣流后被粉碎成大小不等的霧滴^［4］。霧滴99%由大顆粒組成，通過噴嘴兩側擋板的攔截碰撞落回儲霧罐內從而除去較大顆粒，撞落的顆粒重新霧化。此外，剩余一部分液體永久保留在擋板上和儲霧罐內不能被霧化，構成所謂的“死腔容量”。JN所產生的氣溶膠直徑變化較大，常因品牌和批號不同所產生的氣溶膠微粒的大小存在較大差異。此外，其直徑還受到多種因素（如驅動氣流，管路的加熱濕化等）的影響^［5］。其中，驅動氣流和管路加熱濕化的影響較為常見。驅動氣流的壓力越大，氣溶膠直徑越小。Miller等^［4］發現管路加熱濕化可明顯增大氣溶膠直徑。JN可根據其產生氣溶膠是否與自主呼吸同步分為同步霧化器和持續霧化器。后者依靠額外的壓縮氣源驅動，額外增加的部分驅動氣流在呼吸機送氣時增大了潮氣量，影響呼吸機供氣；呼氣相增大了基礎氣流，易造成觸發不良。前者主要由呼吸機提供送氣的一個分支氣流驅動，故不影響呼吸機工作，并可以減少持續霧化器在呼氣相產生氣溶膠造成的浪費^［6］。然而，大多數呼吸機向JN提供的分支驅動壓力小于15psi，這比持續霧化器的壓縮驅動氣源（50psi）小得多，所產生的氣溶膠微粒直徑較大。其產生的氣溶膠的中位直徑（MMAD）約為（6.2±1.98） um，霧化速度約0.3±0.02ml／min）^［7，8］。

由于噴射霧化器需要分支驅動氣流，呼吸機在送氣時增大了潮氣量，而振動霧化器不需要驅動氣流，所以A組患者在霧化過程中潮氣量與B組有明顯差異；霧化過程中氣道阻力下降方面A組優于B組，這是因為振動霧化器所產生的霧粒直徑可以直接沉積到下呼吸道和肺泡內，并且前者霧化速度快，藥物殘余量小，可以在相同時間內使更多的藥物發揮作用，前者在吸氣端的氣體阻力明顯小于后者，這樣大大減少患者的呼吸做功。但在霧化治療7 d后，A組患者血氣分析指標明顯較前有所好轉，而B組則不明顯。經監測對比，COPD患者機械通氣使用霧化輔助治療時，使用振動霧化器可以更直接作用于治療部位，起效快，給藥劑量低，全身副作用少。

參 考 文 獻

［1］ DolovichMA， MacIntyre NR， Anderson PJ， et al. Consen sus statement: aerosols and delivery devices. American Association for Respiratory Care. Respir Care， 2000，45: 589-596.

［2］ 中華醫學會呼吸病學分會.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志，2002，25（8）：453-450.

［3］ Fuller HD，Dolovich MB，Posmituck G，et al. Pressurizedaerosol versus jet aerosol delivery to mechanically ventilatedpatients.Comparision of dose to the lungs.Am Rev RespirDis，1990，141:440-444.

［4］ Miller D，Amin M，Palmer B，et al.Aerosol delivery and modernmechanical ventilation in vitro／in vivo evaluation.Am J RespirCrit Care Med，2003，168（10）：1205-1209.

［5］ Dhand R.Nebulizers that use a vibrating mesh or plate withmultiple apertures to generate aeroso1.Respir Care，2002，47（12）：1406-1416.

［6］ 蔡柏薔.呼吸系統的臨床解剖和生理功能//俞森洋.現代機械通氣的理論和實踐.北京:中國協和醫科大學出版社，2000：435-507.

［7］ 劉又寧，陳安良.機械通氣中特殊功能的應用//劉又寧.機械通氣與臨床.北京:科學出版社，1998：148-160.

［8］ 俞森洋.危重型哮喘//俞森洋.現代機械通氣的監護和臨床應用. 北京:中國協和大學出版社，2000：460-491.

（收稿日期：2011-03-21）

（本文編輯：陳丹云）