后腹腔鏡下腎切除15例報告

作者單位：423000 湖南省郴州市第三人民醫院

通訊作者：李金芳

【摘要】 目的 探討后腹腔鏡下腎切除術的治療效果。方法 對15例無功能腎患者（積水無功能腎11例，結核腎4例），采用腹腔鏡經腹膜后途徑行腎切除術。結果 除1例膿腎因與腸道粘連緊密中轉開放外，其余病例順利完成手術。手術時間65～170 min，術中出血50～200 ml，無一例輸血。術后24～48 h腸功能恢復，平均住院時間（6±0.5） d。結論 后腹腔鏡下無功能腎切除術可取代大部分無功能腎開放切除術。

【關鍵詞】 后腹腔鏡； 腎切除術

15 cases report of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy LI Jin-fang，WEN Jian-jun.The 3rd People′s Hospital of Chenzhou City，Chenzhou 423000，China

【Abstract】 Objective To explore the treatment effet of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy.Methods 15 cases which included 11 cases of nonfunctioning kidney，4 cases of tuberculosis pyonephrosis，were performed retroperitoneal laparoscopic nephrectomy.Results Except for one pyonephrosis with dense perinephric adhesion turning to open，the rest operations were successful.Time for nephrectomy was 65 to 170 min，and the blood loss was 50 to 200 ml.No case received blood transfusion，and postoperative intestinal function recovery time were 1～2 days，and average hospital time were 6～8 days after operation..Conclusions The retroperitoneal laparoscopic nephrectomy should mostly substitute for open reduction in primary hospital.

【Key words】 Retroperitoneal laparoscop; Nephrectomy

筆者所在醫院2007年1月～2010年10月采用腹膜后途徑腹腔鏡腎切除術治療無功能腎15例，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15 例，男9例，女6例，平均年齡47.5歲。術前均B超、IVP、CT確診，健側腎無異常。結石導致的無功能腎9例，其中感染腎9例；腎盂輸尿管交界處狹窄導致的無功能腎2例；腎結核腎4例。左側8例，右側7例。

1.2 方法 全麻，健側臥位。腋后線12肋間下做長1.5～2.0 cm切口，切開皮膚后用血管鉗鈍性分離至腰背筋膜下，食指伸入腹膜后間隙作鈍性分離。置自制球囊導管于腹膜后間隙，充氣約500 ml，維持5 min后排氣拔出球囊導管。食指引導下于腋前線肋弓緣下及腋中線髂嵴上約2 cm分別作一小切口，置入5 mm和10 mm套管針，腋后線切口置入10 mm套管針。根據術中情況還可在腋前線平臍水平上另放置一個5 mm套管針用于術中牽引暴露。腋中線套管置入30°觀察鏡，另2個套管置入操作器械。充CO₂，壓力為1.73～2.00 kPa。縱行切開杰氐筋膜、脂肪囊沿輸尿管向上分離顯露腎臟動靜脈，分別用2枚Hem-o-lok于腹主動脈側結扎，其遠端大鈦夾夾閉，于Hem-o-lok和鈦夾間離斷，貼腎被膜游離患腎以及輸尿管，于髂血管平面離斷，輸尿管殘端鈦夾夾閉，腎臟放入收集袋，絞碎從適當擴大的腋后線12肋間下截孔取出，降低氣腹壓力，確認術野無活動性出血，經髂嵴上套管針留置腹膜后引流管1根，關閉切口。術后腹膜后引流管留置3～5 d，無明顯引流液體1 d后拔出。

2 結果

除1例膿腎因與周圍腸道粘連緊密中轉開放外，其余病例順利完成手術。手術時間65～170 min，術中出血50～200 ml，無一例輸血。術后24～48 h腸功能恢復，平均住院時間（6±0.5） d，術后1例結核腎患者繼發腎窩及傷口感染，門診換藥1個月痊愈。

3 討論

自從Clayman等^［1］于1990年開展首例經腹途徑腹腔鏡腎切除和Gaur^［2］1993年開展首例經后腹腔鏡腎切除手術，無功能腎切除進入了一個新的微創階段。開展腹腔鏡下腎切除術取代開放手術，能大大減輕無功能腎患者的痛苦。腎臟位于腹膜后間隙，采用經腹膜后間隙入路施行腹腔鏡腎切除手術，理論上更為合理，不會或減少對腹腔內臟器造成干擾和污染。其途徑直接，患者損傷小、術后痛苦少、住院時間短、康復快。張海濱等^［3］比較了48例經腹和經后腹腔兩種途徑腹腔鏡腎切除術，陳映鶴等^［4］總結了17例后腹腔鏡單純腎切除術治療無功能腎積水，均認為后腹腔入路更佳。

后腹腔的鏡下解剖是完成后腹腔鏡手術的基礎，熟悉后腹腔間隙的鏡下解剖標志如腰大肌、前側腹膜等，可提高手術效率、縮短手術時間。筆者認為，（1）先處理腎血管，腎蒂的處理是腎切除成功的關鍵，直線切割器（Endo-cut）、生物夾和Hem-o-lok結扎鎖處理腎血管牢靠。尤其Hem-o-lok是近幾年應用較為廣泛的腔內血管結扎器械^［5］，其優點是鎖扣血管牢固可靠，一般不會出現鎖夾脫落的危險，Hem-o-lok有多種不同大小型號，可以完全夾閉寬粗的腎靜脈；體積小使腔內操作靈活便捷，而且血管損傷的可能小，避免了Endo-cut可能出現的故障；此外價格適中，能夠被廣大基層醫院所接受。用鈦夾處理腎血管仍然是較經濟的方法，但存在滑脫的風險。本研究采用Hem-o-lok結扎腎蒂血管，無一例出現滑脫。（2）游離腎臟時應貼腎被膜或于其下剝離，以減少出血，，避免腹膜損傷，維持足夠的空間和清晰的視野，防止損傷周圍器官。對于積水明顯影響操作的情況，可以戳孔將積水吸出，釋放空間，以利操作。對于粘連明顯的情況，在解剖明確的情況下需要更多應用銳性分離。因為此時鈍性分離較為困難且易出血，粘連嚴重甚至可以考慮包膜下切除。（3）結核腎切除后，腎窩可適當噴灑抗結核粉劑藥物，有助于術后傷口愈合，避免術后腎窩感染^［5］。本組術后1例結核腎患者繼發腎窩及傷口感染，門診換藥1月痊愈。后3例結核腎術中均常規腎窩適當噴灑抗結核粉劑藥物，術后未發生腎窩感染、傷口不愈情況。

可見，后腹腔鏡下無功能腎切除術具有微創、出血較少、恢復快等特點，基層醫院的醫生也能夠掌握，可取代大部分無功能腎開放切除術。

參 考 文 獻

［1］ Clayman RV，Kavoussi LR，Soper NJ，et al.Laparoscopic nephrectomy:initial case report.J Urol，1992，146:278-282.

［2］ Gaur DD，Purohit KC.Retroperitoneal laparoscopy nephrectomy:initial case report.J Urol，1993，149:103-105.

［3］ 張海濱，單熾昌，林哲，等.腹腔鏡腎切除術兩種不同入路的比較.中國內鏡雜志，2004，5（5）:23-27.

［4］ 陳映鶴，何有華，張磊，等.后腹腔鏡腎切除術治療無功能腎積水.中國內鏡雜志，2006，12（12）:1242-1244.

［5］ 羅俊航，陳煒，陳凌武，等.Hem-o-lok 結扎鎖在后腹腔鏡腎切除術腎蒂血管處理中的應用.腹腔鏡外科雜志，2007，6 （3）:183-184.

（收稿日期：2011-03-14）

（本文編輯：車艷）