大骨瓣開顱手術治療高血壓腦出血的體會

作者單位：430200 武漢市江夏區第一人民醫院

通訊作者：王宏國

【摘要】 目的 探討高血壓腦出血大骨瓣開顱手術治療體會。方法 對146例高血壓腦出血患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 本組146例患者，ADL 1級30例；2級36例；3級26例；4級12例；5級4例；死亡38例，死亡率為26.0%。結論 血腫量大、腦疝等急需降低顱內壓的情況下，大骨瓣開顱手術可為首選治療方法。

【關鍵詞】 高血壓腦出血； 大骨瓣開顱手術； 腦疝

筆者所在科室2001年1月～2010年6月采用大骨瓣開顱手術治療高血壓腦出血患者146例，取得較好療效。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者146例，男98例，女48例；年齡36～77歲，平均55.6歲。發病到入院時間30～120 min 88例，2～10 h 48例，>10 h 10例。所有患者均以不同程度的意識障礙及肢體運動障礙為主要表現，就診時血壓均高于正常，109例有明確的高血壓病史。意識障礙程度按意識狀態分級^［1］：Ⅰ級14例，Ⅱ級36例，Ⅲ級32例，Ⅳ52例，Ⅴ級12例。不同程度偏癱92例，失語68例，單側巴賓斯基征（+）56例，雙側巴賓斯基征（+）46例。單側瞳孔散大42例，雙側瞳孔散大14例。GCS評分3～5分70例，6～8分52例，9～12分24例。影像學表現：首次CT掃描確診示：基底節區血腫96例，外囊區血腫42例，腦葉血腫8例，破入腦室38例。血腫量（50.50±5.50）ml。

1.2 治療方法 全組患者入院后給予常規止血、控制血壓、脫水、吸氧、監測生命體征、保持呼吸道通暢、導尿等基礎治療。做術前準備，行大骨瓣開顱，其中行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術102例，單純行血腫清除術38例，行血腫清除+內減壓術4例，行血腫清除+小腦幕切開術2例。出血破入腦室者有32例行側腦室額角鉆孔置管引流。其中有86例行氣管切開術。

2 結果

本組146例高血壓腦出血患者，治療后死亡38例，死亡率為26.0%，幸存108例。幸存的108例患者術后隨訪1～3年。患者隨訪結果按日常生活能力（ADL）分級法分級：1級30例，獨立活動，無需幫助指導；2級36例，能活動，但需幫助指導；3級26例，需具體幫助方能完成活動；4級12例，無活動能力，需他人搬動或操持代勞；5級4例，植物狀態。

3 討論

高血壓腦出血危害很大，死亡率可達32%～55%。經過急性期治療，存活者往往也都留有嚴重的殘疾，影響生活能力，降低生活質量。長期高血壓可引起腦動脈尤其是腦內穿支動脈的玻璃樣變或纖維樣變，形成局灶性缺血壞死和（或）微小動脈瘤。在血壓驟升時可引起血管壞死灶漏血或微小動脈瘤破裂出血。其血腫形成后不僅產生占位效應直接破壞腦組織，同時造成血腫周邊腦組織缺血^［2，3］，且血腫在凝結和液化分解過程中產生很多毒性物質，如凝血酶^［4］、補體、血紅蛋白分解產物等^［5］，引起繼發損害。腦出血發生后病情兇險，其預后與患者的意識水平、年齡、是否合并其它系統疾病、出血部位、出血量、手術方式及手術時機密切相關。

3.1 大骨瓣開顱術的特點 大骨瓣開顱血腫清除術是傳統的手術方法，需要全身麻醉，開大骨瓣。其優點是：（1）減壓充分而且迅速，可使顱內壓在術后即得到緩解，而且可以根據術中情況決定術式，如去骨瓣減壓術、內減壓術等。（2）直視下完成血腫清除及止血操作，這在出血可能尚未停止或出血處血痂尚不牢固的超早期或早期手術中很重要。缺點是：（1）手術操作復雜，創傷大，并發癥多，術中處理不當可能使正常的腦組織及血管受到損傷。（2）術腔容易積血，使開顱后大面積暴露的腦組織和血管受到血腫產物的損害，加重腦水腫。本資料顯示，采用大骨瓣開顱術，通過擴大開顱范圍和廣泛內外減壓，可有效降低顱內壓，緩解腦疝，有很好的近期療效。

3.2 手術征的掌握 大骨瓣開顱術是目前治療高血壓腦出血的一種手術方法。但仍存在著手術操作復雜、手術失血增多、術后顱骨缺損大等不足，臨床應用應注意手術適應證。分析本組資料，筆者認為具有下列情況者首先考慮選擇大骨瓣開顱術：（1）對于發病6 h以內、出血量大、顱內壓較高、意識障礙短時間內快速加重的患者。（2）有腦疝早期跡象，或已有單側瞳孔散大者。（3）意識障礙Ⅳ、Ⅴ級患者。具有以下情況不宜使用：（1）高齡體質衰弱不能耐受者；（2）術前已有明顯血壓下降不能穩定者。

3.3 術中相關事項處理 高血壓腦出血在短時間內形成具有占位效應的血腫，引發腦水腫、顱內壓增高，是致殘、致死的主要原因。早期手術清除血腫是治療高血壓腦出血的根本方法。但手術方式的選擇至關重要。對于意識障礙Ⅱ、Ⅲ級的患者，早期應用微創治療可縮短病程，提高其預后生活質量。而意識障礙Ⅳ、Ⅴ級患者，有腦疝早期跡象，或已有單側瞳孔散大者，應立即行去骨瓣減壓血腫清除術。高血壓腦出血Ⅰ級經嚴密觀察，意識狀態進一步加深，復查CT，短時間內血腫明顯增大，視病情狀況采用大骨瓣開顱手術，或行單純血腫清除，或行血腫清除+內減壓，其中有2例行血腫清除+小腦幕切開術，32例行側腦室額角鉆孔置管引流，86例行氣管切開術。

很多腦出血患者死于并發癥，主要包括術后腦梗死、肺部感染及應激性潰瘍等。筆者認為主要原因是：（1）開顱手術創傷大，對患者打擊嚴重；（2）手術對腦組織的牽拉和對血管的損傷嚴重；（3）術后皮下血液進入顱內產生毒性物質損傷正常的血管。

綜上所述，大骨瓣開顱手術是治療高血壓性腦出血有效的術式，具有血腫清除徹底、視野良好、止血容易、減壓充分等優點。筆者認為在血腫量大、腦疝等急需降低顱內壓的情況下，大骨瓣開顱手術可為首選治療方法。但該術式費時，對腦組織損傷較大，術后反應更加嚴重。此組病殘和死亡率較高應與選擇的患者病情篤重有關。

參 考 文 獻

［1］ 王忠誠.神經外科學.武漢：湖北科技出版社，1996：687.

［2］ Rabinstein AA，Atkinson JL，Wijkicks EF，et al.Emergency craniotomy in patients worsening due to expanded cerebral hematoma:to what purpose.Neurology，2002，58（9）:1357-1372.

［3］ Siddique MS，Fernandes HM，Wooldridge TD，et al.Reversible ischemia around intracerebral hemorrhage：asingle-photon emission computeriz -ed tomography.Neurosurgey，2002，96（4）:736-741.

［4］ XI GH，Keep RF，Hua Y，et al.Attenuation of thrombininduced brain edema by cerebral thrombin preconditioning.Stroke，1999，30（6）:1247-1255.

［5］ Huang FP，Xi GH，Keep RF， et al.Brain edema after experimental intracerebral hemorrhage：role of hemoglobin degradation products.J Neurosurg，2002，96（2）:287-293.

（收稿日期：2011-03-07）

（本文編輯：梅宏偉）