剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)122例臨床分析

作者單位：433300 湖北省監(jiān)利縣人民醫(yī)院

通訊作者：曹陽

【摘要】 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)的效果及安全性。方法 對觀察組122例妊娠并子宮肌瘤者在剖宮產(chǎn)術(shù)同時行肌瘤剔除術(shù)，對對照組122例妊娠無子宮肌瘤者行單純剖宮產(chǎn)術(shù)，觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、惡露干凈時間等。結(jié)果 兩組相關(guān)指標(biāo)比較均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剔除術(shù)切實可行，但應(yīng)加強圍術(shù)期處理并酌情選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)； 子宮肌瘤剔除術(shù)

子宮肌瘤剔除術(shù)子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，常見于30～50歲婦女。妊娠合并子宮肌瘤占肌瘤患者0.1%～0.5%，占妊娠0.3%～0.5%^［1］。近年來隨著婦女晚婚、晚育及高齡分娩的增多，各種因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率上升，臨床報道妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率有上升趨勢。由于子宮肌瘤的大小、部位和類型可對妊娠、分娩及產(chǎn)褥期造成不同影響，長期以來對剖宮產(chǎn)術(shù)中是否同時行子宮肌瘤剔除術(shù)尚存爭議。筆者通過對122例晚期妊娠合并子宮肌瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，探討晚期妊娠合并子宮肌瘤術(shù)中處理方法及剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年2月～2009年7月在本院治療晚期妊娠合并子宮肌瘤的患者122例作為研究對象，以同期妊娠無子宮肌瘤行單純剖宮產(chǎn)術(shù)122例為對照組。研究組年齡22～43歲，平均32歲，其中高齡產(chǎn)婦（≥35歲）42例（33.4%），初產(chǎn)婦107例（87.7%），經(jīng)產(chǎn)婦15例（12.3%），分娩孕周為36～41周。對照組年齡21～37歲，孕周33～41周；初產(chǎn)婦72例，經(jīng)產(chǎn)婦50例。所有病例術(shù)前均尢嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥及凝血功能障礙。兩組患者平均年齡、平均孕周、剖官產(chǎn)指征等相關(guān)因素比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 子宮肌瘤的診斷情況 術(shù)前診斷80例其中孕前診斷子宮肌瘤34例，孕期診斷46例，術(shù)前診斷率65.6%；剖宮產(chǎn)術(shù)中診斷42例，術(shù)中診斷率為34.4%。122例患者單發(fā)肌瘤79例（64.7%），多發(fā)性肌瘤43例（35.3%）。

1.3 剖宮產(chǎn)指征 本組122例，妊娠合并子宮肌瘤48例，產(chǎn)程異常12例，胎兒窘迫8例，妊娠期高血壓疾病9例，胎位異常10例，前置胎盤4例，臍帶繞頸6例，社會因素25例。

1.4 病理檢查 122例病理診斷均為良性子宮平滑肌瘤，其中無變性113例，肌瘤紅色變性3例，玻璃樣變性5例，囊性變性1例。

1.5 手術(shù)方式 兩組均于連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒、胎盤娩出后，宮體注射催產(chǎn)素20 U，同時予復(fù)方氯化鈉溶液500 ml加催產(chǎn)素20 U維持靜滴，縫合子宮切口。在此基礎(chǔ)上，觀察組由助手以手壓兩側(cè)子宮血管或于子宮切口稍上方穿透雙側(cè)闊韌帶加止血帶壓迫子宮血管，根據(jù)肌瘤位置、生長方式及數(shù)目選擇合適的切口行肌瘤剔除術(shù)。（1）漿膜下帶蒂肌瘤：于基底部做楔形切口將肌瘤切除，間斷或“8”字縫合切口。（2）漿膜下肌瘤：于肌瘤中部縱行切開肌瘤漿膜層，以一手壓迫肌瘤兩側(cè)宮體，以刀柄鈍性剝離肌瘤，剪除多余包膜，用可吸收線連續(xù)縫合或間斷“8”字縫合關(guān)閉肌瘤殘腔（不能留死腔），漿肌層褥式內(nèi)翻縫合包埋手術(shù)創(chuàng)面止血。（3）肌壁間肌瘤：縱行切開肌瘤包膜至肌瘤，助手在肌瘤外側(cè)加壓擠壓肌瘤，組織鉗外提肌瘤配合刀柄鈍性剝離肌瘤，肌瘤剝除后先行深層連續(xù)或間斷“8”字縫合肌瘤殘腔止血、不留死腔，再行漿肌層連續(xù)或間斷褥式內(nèi)翻縫合壓迫并包埋手術(shù)創(chuàng)面，創(chuàng)面徹底止血。（4）多發(fā)性子宮肌瘤：臨近幾個肌瘤盡量采取一個漿膜層切口進入，剝除多個肌瘤后關(guān)閉肌瘤殘腔，以減少子宮表面切口出血及預(yù)防術(shù)后子宮與周圍臟器粘連。（5）黏膜下子宮肌瘤：胎兒、胎盤娩出后，經(jīng)宮腔內(nèi)切除肌瘤，創(chuàng)面間斷“8”字縫合止血。觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、產(chǎn)褥病率、術(shù)后住院時間及惡露干凈時間等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)操作時間、出血量、應(yīng)用縮宮素量等指標(biāo)比較 研究組平均手術(shù)時間為（77.0±29.0） min，失血量為（331.0±61.0） ml；對照組手術(shù)時間為（51.0±14.0） min，出血量為（221.5±70.2） ml。研究組手術(shù)操作時間比對照組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組失血量，應(yīng)用縮宮素量，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組患者術(shù)后住院天數(shù)、產(chǎn)后42 d查惡露干凈時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表1 手術(shù)操作時間、出血量等指標(biāo)比較（x±s）

表2 術(shù)后恢復(fù)情況比較（d，x±s）

2.3 子宮肌瘤剔除情況 術(shù)中見單發(fā)性子宮肌瘤90例，多發(fā)性子宮肌瘤32例，子宮肌瘤直徑4～10 cm大小不等。

3 討論

子宮肌瘤發(fā)病機制與雌激素相關(guān)，故多見于育齡婦女，剖宮產(chǎn)術(shù)同時是否行子宮肌瘤剔除術(shù)一直存在爭議，持否定意見者認(rèn)為：（1）足月妊娠時子宮高度充血，術(shù)中可能出現(xiàn)難以控制的大出血；（2）因妊娠子宮增大，剖宮產(chǎn)術(shù)時剔除肌瘤可能帶來技術(shù)上的困難；（3）肌瘤可能于產(chǎn)后自行縮小而無任何臨床癥狀^［2，3］。持肯定意見者認(rèn)為：（1）妊娠晚期孕婦由于體內(nèi)各系統(tǒng)發(fā)生一系列解剖、生理和生化變化以為分娩做準(zhǔn)備，肌纖維彈性增加、收縮力增強，胎盤娩出后肌纖維即迅速回縮使血竇和開放的螺旋動脈壓縮變窄，為剖宮產(chǎn)術(shù)中同時處理子宮肌瘤提供了理論基礎(chǔ)；而新式剖宮產(chǎn)手術(shù)方式的出現(xiàn)及滿意的麻醉效果使得手術(shù)時間明顯縮短、出血明顯減少。（2）與單純剖宮產(chǎn)術(shù)相比，剖宮產(chǎn)術(shù)同時剔除子宮肌瘤不顯著增加出血量及手術(shù)難度；可免除患者二次開腹的痛苦；可避免術(shù)后子宮肌瘤影響子宮縮復(fù)、減少產(chǎn)后出血量、降低產(chǎn)褥感染率，并終止肌瘤繼續(xù)發(fā)展及惡變，符合早期治療原則。（3）大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為晚期妊娠合并子宮肌瘤應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征^［4，5］。本研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行肌瘤剔除術(shù)組與單純剖宮產(chǎn)組在手術(shù)操作時間上沒有很大的差別，術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），也支持上述觀點。

筆者認(rèn)為在挑選合適病例、恰當(dāng)運用縮宮素、血管阻斷技術(shù)和充分的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)備的情況下，剖宮產(chǎn)同時剔除子宮肌瘤是安全可行的，也符合衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)。應(yīng)適當(dāng)調(diào)整剖宮產(chǎn)指征并注意下列圍手術(shù)期事項，保證充足的血液供應(yīng)，完善產(chǎn)婦術(shù)前檢查，術(shù)者技術(shù)嫻熟，能勝任髂內(nèi)動脈或子宮動脈結(jié)扎術(shù)及子宮全切除術(shù)。有以下情況者暫不易剔除：（1）位于闊韌帶內(nèi)、子宮角部等血流豐富的部位、或者位置不易暴露或靠近輸卵管而又需要保留生育能力的患者；（2）子宮收縮乏力的患者；（3）妊娠合并心臟病、子癇、心力衰竭、DIC等。（4）廣泛多發(fā)子宮肌瘤^［6］。

參 考 文 獻

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：272-274.

［2］ 武寶平，張秀珍.剖宮產(chǎn)同時實施子宮肌瘤剔除術(shù)68例臨床分析.山東醫(yī)藥，2006，46（24）：72-73.

［3］ 遲心左.宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)的病例選擇.中國婦幼保健，2007，22（2）：4779-4780.

［4］ 鄭鄭，劉穎，陳慶云，等.剖宮產(chǎn)術(shù)中對合并子宮肌瘤處理的探討.中日友好醫(yī)院學(xué)報，2005，19（6）：337，339.

［5］ Coronado GD，Marshall LM，Schwartz SM.Complications in pregnan-Cy.I.d.bor and delivery with uterine leiomyomas：a population-basedstudy.Obstet Gynecol，2000，95（5）：764-769.

［6］ 唐良萏，卞度宏.妊娠合并子宮肌瘤的處理.實用婦產(chǎn)科雜志，1999，15（2）：65-66.

（收稿日期：2011-03-15）

（本文編輯：車艷）