急性主動(dòng)脈夾層12例診治分析

作者單位：255069 山東鋁業(yè)公司醫(yī)院

通訊作者：尹行善

【摘要】 目的 探討急性主動(dòng)脈夾層（acute aortic dissection，AAD）的早期診斷與治療。方法 對(duì)12例住院患者臨床資料進(jìn)行回顧性系統(tǒng)分析。結(jié)果 10例患者病情平穩(wěn)后出院， 2例死亡。結(jié)論 AAD發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，易誤診為心肌梗死、心絞痛、急腹癥等。早期快速診斷，正確及時(shí)治療，可降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】 急性主動(dòng)脈夾層; 診斷; 治療

急性主動(dòng)脈夾層也稱急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是指血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成夾層血腫，并沿主動(dòng)脈壁延伸剝離的一種心血管系統(tǒng)的危重疾病。其特點(diǎn)是起病突然、病情進(jìn)展迅速、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，早期容易誤診，急性期病死率高等特點(diǎn)，本病是一種較少見但具有災(zāi)難性后果的臨床急癥，如不及時(shí)有效治療，發(fā)病后最初48 h內(nèi)，病死率每小時(shí)高達(dá)1%～2%^［1］。本文回顧性分析了筆者所在醫(yī)院6年來確診的12例急性主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料及誤診情況，旨在提高基層醫(yī)院臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院近6年收治急性主動(dòng)脈夾層患者12例，其中男11例（占91.6%），女1例（占8.4%），年齡38～72歲，平均（46±8.8）歲。所有病例均有明確的高血壓病史，血壓高達(dá)160～240/90～150 mm Hg，持續(xù)數(shù)年至數(shù)十年，控制不佳。同時(shí)合并糖尿病者2例（占16.7%），合并冠心病5例（占41.7%），多數(shù)患者發(fā)病無明顯誘因，少數(shù)因劇烈活動(dòng)、飽餐、飲酒、用力大便誘發(fā)。臨床表現(xiàn)：12例的首發(fā)癥狀都是突然出現(xiàn)劇烈持續(xù)的撕裂樣疼痛，難以忍受，疼痛部位多見于前胸、后背、腹部、腰部，且呈游走性，伴惡心、出汗、皮膚蒼白、煩躁不安，部分患者伴有胸悶、憋氣等，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥效果不佳。其中劇烈胸背痛8例（占66.7%），肩背痛2例（占16.7%），伴腹痛、腰痛2例（占16.7%）；出現(xiàn)血壓下降、四肢厥冷等休克表現(xiàn)1例（占8.3%），腎功不全1例（占8.3%），心包積液2例（占16.7%），5例（占41.7%）患者伴有頭暈。體征：12例患者入院時(shí)血壓都很高，最高的達(dá)240/150 mm hg，患者血壓可隨疼痛而升降；1例隨病情進(jìn)展血壓逐漸下降，最后出現(xiàn)休克表現(xiàn)；l例四肢血壓明顯不對(duì)稱。

1.2 輔助檢查 12例血常規(guī)檢查中，5例血紅蛋白下降，8例白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高；7例心電圖檢查心肌肥厚勞損；超聲心動(dòng)圖檢測(cè)：7例出現(xiàn)典型夾層分離征象如主動(dòng)脈前后壁可見雙腔回聲，3例主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑明顯增寬；12例行CT強(qiáng)化血管造影均發(fā)現(xiàn)真假二腔而確診。

1.3 治療 依據(jù)Stanford分型：A型7例，B型5例，均行內(nèi)科保守治療。絕對(duì)臥床休息，予鎮(zhèn)靜、吸氧、止痛、降壓、減慢心率等對(duì)癥處理，聯(lián)合應(yīng)用嗎啡、β受體拮抗劑及血管擴(kuò)張藥等藥物，治療目標(biāo)為24 h內(nèi)降至收縮壓100～120 mm Hg，心率為55～75次/min。

2 結(jié)果

12例患者中，并發(fā)血壓下降、四肢厥冷等休克表現(xiàn)1例，腎功不全1例，心包積液2例。10例患者經(jīng)保守治療后臨床癥狀緩解、心率和血壓穩(wěn)定出院，2例患者突然死亡（未尸檢，可能為瘤體破裂）。

3 討論

急性主動(dòng)脈夾層是較少見但較嚴(yán)重的心血管疾病，如未能準(zhǔn)確地診斷和治療，后果是災(zāi)難性的。其發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，男性多于女性，50～70歲高發(fā)，與高血壓出現(xiàn)的頻率密切相關(guān)，本組患者均有明確的高血壓病史。高血壓導(dǎo)致主動(dòng)脈壁彈力纖維和膠原纖維的形態(tài)發(fā)生改變，增加了血管壁的應(yīng)力，使其僵硬度增加，血管內(nèi)膜容易撕裂而導(dǎo)致動(dòng)脈夾層。收縮壓是反映主動(dòng)脈彈性和僵硬度的重要指標(biāo)，其增高是急性主動(dòng)脈夾層形成的主要原因，其他原因所致的主動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞凋亡亦可致急性主動(dòng)脈夾層形成。分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，易發(fā)急性主動(dòng)脈夾層的高血壓患者其主動(dòng)脈壁成分表達(dá)基因在某些片段表達(dá)非常活躍，這一改變導(dǎo)致主動(dòng)脈壁結(jié)締組織成分的形成缺陷。急性主動(dòng)脈夾層因累及分支血管范圍的不同而臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，又因其起病急、進(jìn)展迅速、病情復(fù)雜，易導(dǎo)致早期誤診和漏診。在Spittell等的系列研究中，在所有的主動(dòng)脈夾層分離患者中，初步臨床診斷為該病的僅占62%，其余38%首先被擬診為心肌缺血、充血性心力衰竭、肺栓塞、周圍血管栓塞等。近年來，由于筆者所在醫(yī)院對(duì)該病的警惕性明顯提高，加強(qiáng)了對(duì)急性主動(dòng)脈夾層的學(xué)習(xí)、認(rèn)識(shí)水平不斷提高，并明顯的影響到了許多相關(guān)科室的臨床醫(yī)師，提高了全院對(duì)急性主動(dòng)脈夾層的認(rèn)識(shí)，尤其是放射科醫(yī)師急診CT增強(qiáng)血管造影技術(shù)的提高，為及時(shí)確診提供了保證，急性主動(dòng)脈夾層的診斷率明顯提高，誤診率及病死率也明顯下降。

急性主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)極為易變、多樣、復(fù)雜^［2］，最常見的癥狀是突發(fā)性劇烈疼痛，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為94%。出現(xiàn)以下情況應(yīng)想到此病的可能：（1）高血壓患者突然出現(xiàn)持續(xù)性劇烈胸痛。疼痛是急性主動(dòng)脈夾層最常見的臨床癥狀，本組患者均以疼痛為首發(fā)癥狀。（2）劇烈疼痛伴休克且休克表現(xiàn)常與血壓不平行，即有休克表現(xiàn)，而血壓下降不明顯或增高，癥狀與體征不相符，并且鎮(zhèn)痛藥效果不佳。（3）發(fā)病后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)周圍動(dòng)脈阻塞征象，需反復(fù)檢查頸、肱、橈或股動(dòng)脈，如果一側(cè)脈搏減弱或消失，四肢血壓明顯差異，應(yīng)高度懷疑此病。（4）急性主動(dòng)脈夾層波及冠狀動(dòng)脈分支，特別是右冠狀動(dòng)脈時(shí)可引起急性下壁心肌梗死，易延誤診斷，甚至發(fā)生猝死。（5）急腹癥短期內(nèi)無法明確病因者。（6）所有胸痛、腹痛及腰背痛的患者經(jīng)心電圖、胸片及實(shí)驗(yàn)室檢查未確診，且短期內(nèi)癥狀不緩解的患者，并有進(jìn)行性的加重，鎮(zhèn)痛藥效果不佳者。（7）不明原因出現(xiàn)多臟器缺血和功能損害表現(xiàn)的患者^［3］。對(duì)于可疑急性主動(dòng)脈夾層患者，應(yīng)積極檢查。超聲檢查經(jīng)濟(jì)、方便，可床邊進(jìn)行，對(duì)主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈病變的診斷價(jià)值較大，對(duì)觀察主動(dòng)脈內(nèi)分離的內(nèi)膜片擺動(dòng)癥及主動(dòng)脈真假雙腔征非常可靠，并可見主動(dòng)脈根部擴(kuò)張、主動(dòng)脈壁增厚和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，且易識(shí)別并發(fā)癥，如心包積血、胸腔積血等，但在完整顯示整個(gè)胸主動(dòng)脈全貌，特別是局限性主動(dòng)脈夾層或降主動(dòng)脈夾層診斷方面的應(yīng)用受限，假陽(yáng)性率相對(duì)較高。強(qiáng)化CT可顯示病變的主動(dòng)脈擴(kuò)張，較X線平片更易發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化，較動(dòng)脈造影更易檢測(cè)撕裂的內(nèi)膜垂直片，對(duì)降主動(dòng)脈夾層診斷準(zhǔn)確性高，但對(duì)主動(dòng)脈弓升段夾層，由于動(dòng)脈扭曲，可產(chǎn)生假陽(yáng)性或假陰性；另外不能診斷主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，亦不能了解主動(dòng)脈夾層的破口位置及主動(dòng)脈分支血管情況。MRI可在橫軸位、矢狀位、冠狀位及左前斜位等多方位、多參數(shù)成像，且無需使用造影劑即可全面觀察病變類型和范圍及解剖形態(tài)變化，尤其當(dāng)主動(dòng)脈夾層呈螺旋狀撕裂達(dá)腹主動(dòng)脈時(shí)，仍能直接顯示主動(dòng)脈夾層真假腔，更清楚顯示內(nèi)膜撕裂的位置以及病變與主動(dòng)脈分支的關(guān)系，目前學(xué)者認(rèn)為MRI可作為急性主動(dòng)脈夾層診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于掃描時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)內(nèi)膜鈣化不敏感，金屬植入物和含金屬的監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備影響檢查，不能滿足臨床急診的需要^［4］。CT強(qiáng)化血管造影，不但節(jié)省時(shí)間，且患者更易耐受和接受，對(duì)于急性肺梗塞等的鑒別也有重要意義。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)于懷疑急性主動(dòng)脈夾層患者可直接行強(qiáng)化CT檢查。

初貴富等^［5］提出減少急性主動(dòng)脈夾層誤診的對(duì)策：（1）提高臨床醫(yī)師對(duì)急性主動(dòng)脈夾層的認(rèn)識(shí)，特別是急診醫(yī)師。（2）完整采集病史，認(rèn)真的體格檢查，重視胸、腹部血管雜音，四肢脈搏強(qiáng)弱及血壓情況。（3）克服片面思維，建立整體觀念，不能僅滿足于常見病的診斷。（4）注意急性主動(dòng)脈夾層的四個(gè)不相稱：①胸痛與心電圖表現(xiàn)不相稱；②癥狀和體征不相稱；③血壓和休克表現(xiàn)不相稱；④四肢血壓不對(duì)稱；（5）根據(jù)病情及早進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、CT、MRI等影像學(xué)檢查，能夠早期診斷，及時(shí)治療，降低死亡率。筆者認(rèn)為這有助于降低誤診率，提高診斷率。

早期診斷是提高患者生存率的首要條件。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道不能早期診斷的主動(dòng)脈夾層患者半數(shù)死于發(fā)病后48 h內(nèi)，70%患者在發(fā)病1周內(nèi)死亡^［6］。內(nèi)科藥物治療主要側(cè)重于降低收縮壓和左心室射血速度。早期治療的目的是減輕疼痛，及時(shí)將收縮壓降至100～110 mm Hg或降至能足夠維持心、腦、腎等重要器官灌注量的低水平。同時(shí)，無論是否有收縮期高血壓或疼痛均應(yīng)給予β受體阻滯劑，使心率控制在60～75次/min，以降低動(dòng)脈血壓，有效穩(wěn)定或終止主動(dòng)脈夾層的進(jìn)一步擴(kuò)展和破裂。近年來，外科治療本病有了很大的進(jìn)展，外科治療的死亡率已從31.4%下降至3.3～4.8%^［7］。隨著血管介人技術(shù)的提高，血管內(nèi)支架近年已廣泛用于降主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的治療，可用支架置入術(shù)或置入人造血管覆蓋支架治療，療效好，圍手術(shù)期死亡率低。另外，筆者認(rèn)為，對(duì)于明確高血壓的患者，建議應(yīng)該長(zhǎng)期、規(guī)律并堅(jiān)持終身服藥，定期隨訪；隨著慢性病逐漸年輕化，應(yīng)不斷提高自我保健意識(shí)，定期體檢，及早發(fā)現(xiàn)高血壓等慢性疾病，對(duì)改善預(yù)后有重要意義。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-03-07）

（本文編輯：梅宏偉）