不典型急性心肌梗死臨床診治分析

作者單位：530800 廣西壯族自治區(qū)大化縣人民醫(yī)院

通訊作者：韓獻(xiàn)

【摘要】 目的 探討不典型急性心肌梗死的臨床特征和診治措施。方法 分析本院收治46例不典型心肌梗死的臨床資料。結(jié)果 46例患者經(jīng)治療后，好轉(zhuǎn)39例，死亡7例。死于心力衰竭4例，心源性休克1例，心臟驟停1例，心室顫動(dòng)1例。結(jié)論 加強(qiáng)不典型急性心肌梗死診斷，認(rèn)識不典型急性心肌梗死發(fā)生原因，以提高警惕性。

【關(guān)鍵詞】 不典型； 急性心肌梗死； 診治

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床常見病，是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂，急性閉塞導(dǎo)致向前血流中斷，心肌嚴(yán)重持久缺血、缺氧而致壞死。典型的心肌梗死臨床診斷并不困難，不典型心肌梗死由于隱匿性強(qiáng)，臨床癥狀及體征不典型，容易誤診、漏診，貽誤疾病的治療。及時(shí)、正確的診斷并采取有效的治療對降低死亡率、改善預(yù)后至關(guān)重要。本文就2006年1月～2010年6月本院收治的46例不典型AMI患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例，其中男26例，女20例，年齡50～86歲，其中60歲以上43例。

1.2 臨床表現(xiàn) 無胸痛及其他部位疼痛19例，以突發(fā)性左心衰竭為主10例，突發(fā)胸悶氣促、呼吸困難、慢性左心衰竭突然加重6例，心悸或心律失常2例，以消化系統(tǒng)癥狀上腹部飽脹、疼痛、惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)者3例，以頭暈、暈厥為首發(fā)癥狀者3例，異位痛（牙痛2例、咽痛3例、左上臂肌肉痛1例）6例，出冷汗、休克為主3例，煩躁不安為主2例。

1.3 誘發(fā)因素和既往病史 無誘因者20例，有誘因者26例，其中情緒波動(dòng)11例，疲勞5例，飽餐、飲酒4例，用力排便各3例，糖尿病30例，高血壓22例，腦梗死9例，老年癡呆2例，慢性肺原性心臟病3例，長期臥床2例。

1.4 心電圖改變 梗死型Q波形成，ST段呈弓背向上型抬高及T波倒置，并且有規(guī)律性動(dòng)態(tài)演變34例，無明顯ST段抬高7例，延緩出現(xiàn)梗死圖形1例，常規(guī)導(dǎo)聯(lián)不顯示梗死圖形1例，僅ST-T變化，無Q波1例，1例下壁再梗，頻發(fā)性室性早搏6例，室性心動(dòng)過速1例，竇性心動(dòng)過緩1例，Ⅲ度AVB 1例。

1.5 心肌酶譜 本組患者的血清磷酸肌酸激酶（CK）、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），乳酸脫氫酶（LDH）及乳酸脫氫酶同工酶（LDH1），除3例升高不明顯外，其余均符合心肌梗死的心肌酶譜衍變過程及規(guī)律。

1.6 誤診情況 誤診為消化疾病3例，其中為急性胃炎1例，急性膽囊炎1例，急性胰腺炎1例；誤診為呼吸疾病5例，其中為急性支氣管炎1例，支氣管哮喘2例，喘息性支氣管炎1例，慢支肺氣腫急性發(fā)作1例；誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病4例，其中為高血壓腦病1例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例、腦梗死1例、糖尿病酮癥酸中毒1例；誤診為循環(huán)系統(tǒng)疾病3例，其中感染性休克1例，急性左心衰竭2例；異位痛表現(xiàn)為主6例，以牙痛、咽痛、左上臂肌肉痛為主要癥狀，誤診為牙齦炎2例，扁桃體3炎例，上肢肌肉損傷1例。

2 結(jié)果

46例患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)39例，死亡7例，死于心力衰竭4例，心源性休克1例，心臟驟停1例，室顫1例。經(jīng)隨訪12例合并糖尿病患者2例出現(xiàn)再梗死。

3 討論

不典型心肌梗死在老年患者中多見，由于癥狀不典型，例如頭暈、意識錯(cuò)亂、呼吸困難、暈厥、急性昏迷、肩背部疼痛、乏力、上腹部不適及被伴發(fā)疾病所誘發(fā)。臨床上易誤診、漏診，并發(fā)癥多，包括房顫、心力衰竭、傳導(dǎo)異常、腦卒中、機(jī)械性并發(fā)癥（如心室破裂），死亡率高。患者心肌缺血時(shí)癥狀典型與否，與年齡有密切關(guān)系。隨著年齡增大，AMI時(shí)以胸部不適為主訴的可能性逐漸減小。對年齡大于75歲的患者，發(fā)生AMI時(shí)表現(xiàn)為急性左心功能不全或卒中、意識混亂、暈厥這些中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更普遍，而胸痛、出汗、惡心、嘔吐等癥狀相對較少。與臨床癥狀典型的患者相比較，癥狀不典型的AMI患者，平均年齡長10歲，吸煙者更少，并且少有心絞痛病史，因?yàn)樘悄虿绊懼車窠?jīng)系統(tǒng)，使心臟交感神經(jīng)偉入纖維發(fā)生脫髓鞘改變，也會使AMI的臨床表現(xiàn)變得不典型。年輕女性、慢性心功能不全患者，發(fā)生心肌缺血時(shí)臨床表現(xiàn)通常也不典型^［1］ 。不典型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：無典型胸骨后疼痛臨床癥狀及表現(xiàn)，可表現(xiàn)其它部位或其它器官不適疼痛。心電圖有典型心肌梗死的動(dòng)態(tài)演變。血清心肌標(biāo)記物的升高^［2］。

3.1 發(fā)病機(jī)制 心肌缺血是由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛并發(fā)炎癥、血小板聚集、血栓形成、血管收縮、微血管栓塞導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧的減少^［3］，是心肌血流灌注與心肌對血流需要之間失衡所致，心肌缺血性損傷導(dǎo)致了心肌細(xì)胞壞死，即心肌梗死。心肌缺血與壞死的癥狀包括胸痛、上腹痛、上臂痛、下頜與頸部等疼痛以及休息時(shí)的不適，心肌壞死合并的不適常持續(xù)20 min以上，合并的癥狀有惡心、嘔吐、乏力等。心肌壞死也可以沒有任何的癥狀，可以通過仔細(xì)的病史詢問發(fā)現(xiàn)心肌梗死。

3.2 不典型表現(xiàn)的原因 老年人多有內(nèi)科病癥，其疼痛被并發(fā)癥的嚴(yán)重癥狀所掩蓋，老年人心臟植物神經(jīng)有不同程度的變性，痛閾升高，對疼痛的敏感性降低；多伴有腦供血不足，腦缺血，缺氧，以致意識障礙、感覺遲鈍而對疼痛反應(yīng)性低；合并糖尿病，心臟交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)形態(tài)學(xué)異常，神經(jīng)纖維減少及破裂，使痛覺沖動(dòng)傳入受阻，發(fā)生無痛性心肌梗死；老年患者多有不同程度的腦動(dòng)脈硬化，腦供血減少，心肌梗死使腦血流進(jìn)一步減少，誘發(fā)或加重腦循環(huán)障礙的癥狀，甚至出現(xiàn)意識障礙、煩躁不安、眩暈、暈厥，容易誤診為腦血管病。急性心肌梗死時(shí)，心肌收縮力下降，心排血量減少，心室舒張末期心室腔壓力增高，引起肺靜脈淤血、水腫，在原有慢支、肺心病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)咳嗽、氣喘、呼吸困難等，而易被誤診為肺心病、心衰；當(dāng)合并右室心肌梗死時(shí)，出現(xiàn)頭暈、血壓低、面色蒼白、大汗，易誤診為其他原因引起的休克等；急性下壁心肌梗死時(shí)患者反射性腹肌痙攣，出現(xiàn)不同程度的上腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，易誤診為急性胃炎、急性膽囊炎；心肌缺血缺氧時(shí)，痛覺可向C₂～T₁₀任何部位放射，除可引起胸骨后疼痛外，也可放射至咽部、下頜而被誤診為咽炎、牙痛等^［4］；心電圖不典型，一部分是由于梗死范圍小或梗死比較彌散，所產(chǎn)生的異常向量相互抵消，不產(chǎn)生壞死型Q波；一部分是由于梗死未影響到心肌內(nèi)膜下1/2以上區(qū)域，不會影響R波形成；少數(shù)是由于多發(fā)性梗死，如下壁同時(shí)并前壁，使其梗死向量相互抵消，也不產(chǎn)生Q波。

3.3 預(yù)防誤診 王承輝等^［5］心肌梗死誤診影響因素的數(shù)據(jù)分析結(jié)果，因各種原因就診入院時(shí)未行心電圖檢查者占82.57%，因心電圖表現(xiàn)不典型者占9.53%，因忽視動(dòng)態(tài)觀察心電圖和血清酶學(xué)而誤診者占4.26%，因其他急危重癥合并心肌梗死而漏診者占3.63%。因此，老年人如出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮急性心肌梗死，突然胸悶、無力、冷汗、氣短、咳嗽；嚴(yán)重消化道癥狀而無明顯腹部體征者；突然原因不明暈厥、心力衰竭、嚴(yán)重的心律失常、血壓下降或休克者；突然出現(xiàn)頭、頸、肩、咽喉部疼痛或牙痛而無相應(yīng)局部病灶者；突然出現(xiàn)彌漫性腦供血不足或腦梗死的表現(xiàn)者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行連續(xù)ECG、血清心肌酶學(xué)、心肌肌鈣蛋白等檢測。不典型心肌梗死常提示，非透壁性心肌梗死；小面積心肌梗死；合并右室及后壁，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)沒有記錄到的，對此要加做導(dǎo)聯(lián)，應(yīng)密切注意心電圖動(dòng)態(tài)觀察，全面仔細(xì)分析心電圖的動(dòng)態(tài)演變，結(jié)合臨床癥狀、血清酶學(xué)動(dòng)態(tài)變化，以明確診斷，避免誤診、漏診。總之，臨床醫(yī)師應(yīng)全面檢查，對突發(fā)不明原因的上腹痛、頸肩背痛、心衰、休克、腦循環(huán)障礙等表現(xiàn)而來診的患者，尤其是高血壓病、冠心病、糖尿病、高脂血癥等老年患者，須及時(shí)動(dòng)態(tài)觀察其心電圖和心肌酶的變化，應(yīng)警惕存在不典型AMI的可能，避免誤診；以提高AMI的診斷準(zhǔn)確性，降低誤診率，使更多的患者能得到正確成功的救治。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 楊新春，李延輝，王樂豐.急性冠狀動(dòng)脈綜合征.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:72，340.

［2］ 宋玉明.不典型急性心肌梗死30例臨床分析.中國社區(qū)醫(yī)師綜合版，2008，10（11）:56.

［3］ 王吉耀，廖二元，胡品津.內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:276-277.

［4］ 陳守亮.不典型急性心肌梗死臨床分析.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010 ，5 （31）：101-102.

［5］ 王承輝，何小輝.心肌梗死誤診影響因素的數(shù)據(jù)分析.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009 ，1:113.

（收稿日期：2011-03-09）

（本文編輯：車艷）