急性粘連性小腸梗阻61例手術時機分析

作者單位：114001 遼寧省鞍山市中心醫院

通訊作者：顧勁松

【摘要】 目的 探討急性粘連性小腸梗阻手術治療的時機及指征。方法 總結分析2004年4月～2010年4月筆者所在醫院收治的61例急性粘連性小腸梗阻患者的臨床表現、手術方式和手術效果。結果 治愈53例，好轉6例，治愈率為86.9%（53/61）；術后出現短腸綜合征2例，無死亡病例。結論 單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻的鑒別非常重要；單純性小腸梗阻可先行保守治療，而絞窄性小腸梗阻應盡早手術治療；早期診斷并及時手術治療是提高治愈率、降低并發癥發生率及病死率的關鍵。

【關鍵詞】 粘連性小腸梗阻； 手術指征； 手術時機

急性粘連性小腸梗阻起病急、變化快，是臨床上常見的急腹癥。延誤診斷、錯失手術時機則是造成腸梗阻患者死亡的重要原因。因此，準確判斷腸梗阻的嚴重程度及選擇手術時機對腸梗阻患者的預后有著重要的意義。本文就2004年4月～2010年4月筆者所在醫院手術治療的61例急性粘連性小腸梗阻的時機選擇及治療效果進行分析總結，以探討其手術治療的時機及指征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年4月～2010年4月筆者所在醫院手術治療的急性粘連性小腸梗阻患者61例，其中男41例、女20例，年齡15.7～76.6歲，平均44.2歲；61例患者中，既往有腹部手術史者53例（占86.9%），多次反復發作腸梗阻者24例（占39.3%），曾行粘連性小腸梗阻松解術者4例（占6.5%），曾行小腸部分腸切除者2例（占3.3%）；患者術前有明顯腹膜刺激征者26例（占42.6%），體溫增高、脈搏增快、血WBC>1.6×10⁹/L、腹痛逐漸加劇者16例（占26.2%），腹部出現不對稱包塊者13例（21.3%），保守治療10余天腹脹仍無緩解者9例（占14.7%），嘔吐物或胃腸減壓物呈血性者6例（占9.8%），出現感染性中毒休克者4例（6.5%）。

1.2 方法 術前完善各項檢查，做好腸道準備；采用硬膜外麻醉，取常規切口，術中根據患者病情選擇術式。本組行單純腸粘連松解術39例，行纖維黏連條索壓迫切斷術13例，行小腸壞死部分切除吻合9例（其中2例切除15 cm腸管）；關腹前均用大量等滲溫鹽水沖洗腹腔，用大網膜覆蓋術野避免腸管與腹膜粘連，并放置腹腔引流管；術后應用抗生素1周，加強腹腔引流管觀察及護理。

2 結果

本組治愈53例，好轉6例，治愈率為86.9%（53/61）；術后發生切口感染4例，經綜合治療后痊愈，出現短腸綜合征2例，無死亡病例。

3 討論

粘連性腸梗阻是腸梗阻中最常見的一種類型，約占腸梗阻的40%～60%，而其中因手術后腹腔內粘連產生的機械性腸梗阻又占粘連性腸梗阻的80%^［1］。絞窄性小腸梗阻是急性粘連性小腸梗阻的最嚴重階段，如不及時解除梗阻，則腸管缺血進行性加重，必然導致腸壁壞死、穿孔，進而發生嚴重腹腔內感染及全身中毒反應，預后不佳。因此，早期診斷及手術治療是改善絞窄性小腸梗阻預后、降低并發癥及病死率的關鍵。

3.1 治療方法的選擇 以往對于急性粘連性小腸梗阻采取何種治療措施存在爭論，原因是臨床上無防止粘連的方法，術后會發生再粘連，并可以使粘連面積越來越大、程度越來越重。因此，多主張急性粘連性小腸梗阻先行非手術治療，待有腹膜炎出現或絞窄癥狀不能緩解時再采取手術治療，從而使部分患者至手術時腸管已明顯水腫、缺血，需行部分腸管切除，而此時患者腹腔內已有明顯炎癥，術后極易發生腸瘺、腹膜炎、腹腔膿腫或感染性中毒休克等并發癥^［1］。本組中的2例短腸綜合征患者即曾因絞窄性腸梗阻行小腸部分切除術，之后腸梗阻復發，而保守治療時間過長，失去手術的最佳時機，本次急性發作行急診手術時發現小腸已廣泛壞死，不得不切除約15 cm腸管，臨床上應引以為戒。對于急性粘連性小腸梗阻患者，鑒別其梗阻性質是單純性還是絞窄性非常重要，因兩者在預后和處理方式、方法上都有所不同；而目前臨床上兩者的鑒別尚有一定的困難^［2］，僅能依靠腸梗阻的起病原因、癥狀與體征及必要的輔助檢查（包括腹腔穿刺）等加以鑒別。

3.2 手術治療的指征 一般來說，如出現以下情況應考慮腸絞窄的可能，必須立即手術治療。（1）腹痛發作急驟且劇烈，由陣發性轉為持續性，嘔吐出現早且劇烈，腸鳴音減弱甚至消失;（2）腹部壓痛明顯，有腹膜刺激征;（3）腹脹不對稱，腹部有隆起且觸痛的包塊;（4）體溫升高，脈率加快，血壓下降，早期出現休克癥狀，而抗休克治療效果不明顯;（5）白細胞計數、血清淀粉酶、血清堿性磷酸酶、血清肌酸磷酸激酶及其同工酶均增高；（6）嘔吐物、胃腸減壓液及肛門排出物為血性，腹腔內短時間出現積液或腹腔穿刺為血性液；（7）腹部X線檢查提示有孤立、脹大突出的腸袢，且不因時間而改變位置，或有假腫瘤陰影；（8）非手術治療不能改善其癥狀^［3］。除了上述情況外，對以下兩類特殊患者尤應重視：（1）老年腸梗阻患者，由于老年人機體反應差，有些患者雖已有腹膜炎存在，但其腹膜炎的體征卻不明顯，因此，對于老年患者不應過分強調有典型癥狀，治療上應采取積極的態度;（2）年齡小的腸梗阻患兒，由于小兒不能敘述病史，而且小兒的病情發展快、腹部體征不典型，常常容易誤診，因此，對小兒腸梗阻應特別警惕。在臨床工作中，應牢牢把握腸梗阻病情變化快這一特點，因為從腸梗阻到腸絞窄發生是一個連續的過程，在觀察時，要密切注意病情發展，留意腹部體征的細微變化，以免失去最佳手術時機。

3.3 手術時機的選擇 （1）腸梗阻有絞窄或絞窄可能時，應盡快手術治療，觀察時間一般不宜超過4～6 h，特別是對于老年腸梗阻和小兒腸梗阻患者尤應重視。（2）單純粘連性腸梗阻在有效保守治療24 h后癥狀不減輕或反而加重時，或者有頻繁、劇烈且解痙藥物不能緩解的腹痛時，即使沒有腸絞窄也應抓緊時間進行手術治療。（3）腸梗阻長期不緩解或反復發作時^［4］，如保守治療有一定效果但病程較長的亞急性腸梗阻和反復發作的粘連性腸梗阻，均主張手術治療。這兩種情況皆表明腸管有明顯狹窄，長期的保守治療會使患者的全身情況惡化，只有手術才能有效地解除梗阻。

本文結果表明，本組病例采用上述方法診治急性粘連性小腸梗阻，鑒別其與單純性或絞窄性腸梗阻，合理掌握其手術指征并及時手術治療，臨床效果滿意；關腹前用大量溫鹽水灌洗腹腔，用大網膜覆蓋術野以避免腸管與腹膜粘連，并放置腹腔引流管，對預防腹腔內粘連有重要作用。筆者體會，臨床醫師須詳細詢問患者的腸梗阻病史，動態觀察臨床癥狀、體征變化及其演變情況，同時結合相應的輔助檢查手段，嚴格掌握手術指征，準確把握手術時機，及時采取手術治療，可以提高急性粘連性小腸梗阻的治愈率、減少并發癥的發生率，降低病死率。

參 考 文 獻

［1］ 黎介壽.改善粘連性小腸梗阻手術的質量.中國實用外科雜志，2000，20（8）:450-452.

［2］ 李兆亭，阮長樂.實用普通外科.濟南:山東科技出版社，2001:159-163.

［3］ 陳衛國，劉玉村.腸梗阻的手術適應證和剖腹探查.中國實用外科雜志，2003，23（7）:3982-3991.

［4］ 王元和，阮燦平.腸梗阻手術時機的選擇.中國實用外科雜志，2000，20（8）:4581.

（收稿日期：2011-03-07）

（本文編輯：車艷）