經肛門脫出巨結腸根治術32例報告

作者單位：362000 福建省泉州市第一醫院

通訊作者：李善春

【摘要】 目的 探討經肛門脫出巨結腸根治術的可行性及效果。方法 對2005年1月～2010年10月間應用經肛門脫出巨結腸根治術治療先天性巨結腸癥32例的療效與手術并發癥進行分析。結果 32例患者術后并發直腸肌鞘內膿腫及吻合口瘺各1例，均經保守治療痊愈，余效果良好。結論 經肛門脫出巨結腸根治術治療先天性巨結腸癥，可提高手術效果并減少并發癥。

【關鍵詞】 先天性巨結腸癥； 經肛門脫出巨結腸根治術； 外科

先天性巨結腸癥根治手術方法頗多，但各有一定的并發癥。隨著治療方法的不斷改進，其并發癥和病死率逐漸降低。近年來其治療方法已向微創外科治療發展。筆者所在醫院2005年1月～2010年10月應用經肛門脫出巨結腸根治術治療先天性巨結腸癥32例，近期功能效果良好。現報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 患者32例，男17例，女15例。年齡12 d～11歲，中位年齡6個月。全部病例自出生后即有腹脹、便秘等典型的先天性巨結腸癥的癥狀和體征。入院時合并腸炎2例，臍疝1例，住院時間15～29 d，中位數15 d。術前結腸氣鋇造影短段型26例，常見型5例，長段型1例。24 h鋇劑潴留。術后均經病理證實為先天性巨結腸癥。

1.2 手術方法 患者基礎麻醉+單次骶麻成功后，取手足蛙式位，術野常規消毒、鋪巾。常規留置氣囊導尿管。環肛門置牽引線6～10針暴露肛門，于齒狀線上0.5 cm向直腸黏膜下注入1∶200000腎上腺素生理鹽水10 ml，環行切開直腸黏膜于黏膜下層向上分離黏膜約3～4 cm，于此處切開直腸肌鞘，繼續沿直腸周向上分離至腹膜返折處，切開腹膜進入腹腔內游離結腸，緊貼腸管分離鉗夾血管，結扎直腸上動靜脈和乙狀結腸動靜脈，拉出肛門口腸管可見痙攣狹窄段、移行段及擴張段，于擴張段上方正常結腸切斷腸管，背側縱行切開直腸肌鞘，直腸肌鞘內置外引流管，將近端結腸與直腸黏膜切口用4-0薇橋線間斷端端吻合。檢查吻合口是否通暢。術后拔除尿管。術中出血15～25 ml，術后無輸血，手術時間90～120 min，拖出切除腸段22～32 cm。長段型1例術中采用腹部小切口（腹腔鏡輔助）游離降結腸脾曲。

2 結果

本組32例患者均行經肛門脫出巨結腸根治術術后2～4 d體溫正常。術后24～72 h腸蠕動恢復。術后早期未發生出血，無盆腔、腹腔、切口感染，無黏膜脫垂、吻合口狹窄，無排便障礙。術后并發癥：直腸肌鞘內膿腫及吻合口瘺各1例，均經加強抗感染、支持、對癥及保持盆腔引流通暢治療痊愈，分別術后16 d及30 d出院。其余病例均于術后3～4 d恢復飲食，術后靜脈營養促進愈合，術后6～8 d出院。術后兩周開始擴肛3個月，全組隨訪2～30個月排便功能正常，無污糞，排便1～5次/d，吻合口光滑，松緊適度，發育營養與正常同齡兒相似，效果良好。近期并發癥發生率為6.25%（2/32）。

3 討論

先天性巨結腸（hirschdprung's disease，HD）是以病變腸管神經節細胞缺如為特征的小兒常見消化道畸形之一。1948年Swenson和Bill開創了用手術治療先天性巨結腸之后又出現許多術式。不同術式已日益引起臨床的重視。雖其術式各有其特點，但手術后并發癥仍常見。2005年1月～2010年9月筆者所在醫院行經肛門脫出巨結腸根治術32例，手術效果良好。

先天性巨結腸傳統的根治術及其改良術式，均需開腹切除病變腸管，術后易出現腹腔感染、便秘、肛門失禁及小腸結腸炎等并發癥，系因殘留痙攣腸管過長及內括約肌處理不當等引起。1998年Mondragon等^［1］首創經肛門脫出巨結腸根治術切除病變腸管，將正常結腸直接經直腸鞘內拖出并吻合，使巨結腸根治術式由繁變簡，即由經腹-會陰變為經肛門手術，隨后被多數學者接受并廣泛應用。經肛門脫出巨結腸根治術吸收某些HD術式的優點，摒棄其缺點，并在此基礎上加以改進，避免了過多或過少切除內括約肌，明顯減少了術后污糞及便秘的復發，也避免了開腹的并發癥。盆腔的整個手術在直腸肌層部或肌層下進行，未損傷骶前神經叢，對支配膀胱的神經未造成損害，對肛門內外括約肌損傷較小，不會發生暫時性或永久性的尿潴留或尿失禁。術后遠期排便功能障礙的發生率較改良Duhamel和改良Swenson術低^［2］。

經肛門脫出巨結腸根治術優點：手術周圍正常組織無損和功能無損，出血少，手術打擊小；手術時間短，恢復快；經濟費用降低；術后后遺癥降到最低。

經肛門巨結腸根治術，必要時可腹腔鏡輔助完成，屬于微創精準小兒外科技術的范疇，是小兒外科的又一里程碑，是本世紀外科發展的總趨勢，具有光輝的遠景。

術中分離黏膜和肌層是操作的關鍵。任何遺留的黏膜都將造成該術式特有并發癥―直腸肌鞘內感染。剝離過厚又會損傷括約肌，影響術后排便的控制，應嚴格掌握手術的適應證。Elhalaby等^［3］和Langer等^［4，5］對該手術適應證的描述為，任何年齡的患兒如果是巨結腸的狹窄段位于直腸或乙狀結腸的短段型，常見型病例都適用于該手術。對于結腸高度擴張的患兒應慎用此術式，以避免經肛門拖出結腸困難；結腸擴張達結腸脾曲以上，全結腸型巨結腸和繼發性巨結腸并有直腸膀胱瘺或尿道瘺不宜單一采用此手術方式。

參 考 文 獻

［1］ De La Torre-Mondragon，Ortega-Salgado JA.Transanal endoreceal pull-through for Hirschsprung's disease.J Pediater Surg，1998，33（8）:1283-1286.

［2］ 高明太，劉登瑞，陳健等.先天性巨結腸臨床常見根治術后遠期排便功能的比較.中華小兒外科雜志，2010，31（9）:713.

［3］ Elhalaby EA，Hashish A， Elhalaby MM， et al. Transanal one-stage endorectal pull-through for Hirschsprung's disease:a multicenter study.J Pediater Surg，2004，39（3）:345-351.

［4］ Langer JC，Seitert M，Minkes RK. One-stage Soave pullthrough for Hirschsprung's disease:a comparison of the transanal and open approaches.J Pediater Surg，2000，35（6）:820-822.

［5］ Langer JC，Durrant AL，de la Torre L，et al. One-stage transanal Soave pull-through for Hirschsprung's disease:Smulticenter experience with 141 children.Ann Surg，2003，238（4）:569-583.

（收稿日期：2011-03-02）

（本文編輯：車艷）