改良腭咽成形術加舌根Repose手術的圍手術期處理

作者單位：100088 解放軍第二炮兵總醫院（于湛，王鵬，王鑫，趙紅，史蕊，楊永向）；解放軍第二炮兵清河門診部（高林豫，佟欣）

通訊作者：于湛

【摘要】 目的 探討改良術式治療多平面阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）的圍手術期的注意事項。方法 應用低溫等離子消融手術系統行改良腭咽成形術并Ⅱ期在鼻內鏡電視系統直視下行舌根Repose手術治療OSAHS患者10例。結果 所有病例術后均隨訪觀察12個月以上，并復查睡眠監測。其中顯效7例，有效3例，無效0例，總有效率為100%。結論 OSAHS患者圍手術期危險性高，手術適應證選擇應嚴格把握，圍手術期處理得當可以降低手術風險，同時可避免嚴重并發癥的發生。

【關鍵詞】 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征； 腭咽成形術； Repose手術； 圍手術期

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）表現為睡眠時上氣管狹窄或梗阻引起的打鼾和呼吸暫停，由于反復發作的呼吸暫停引起體內低氧和高碳酸血癥，可繼發高血壓、心律紊亂及心腦血管疾病，重癥者有發生猝死的危險^［1］。腭咽成形術加舌根Repose手術是治療本病的有效手術方法。筆者所在醫院2007年8月～2009年8月應用低溫等離子消融手術系統行改良腭咽成形術并Ⅱ期在鼻內鏡電視系統直視下行舌根Repose手術治療多平面阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征10例，取得良好療效。現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者10例，均為男性，年齡38～52歲，平均43歲；肥胖體形，平均體重94.5 kg。所有患者均有睡眠打鼾、睡眠憋氣、白天嗜睡、頭昏等癥狀。術前在筆者所在醫院采用Hypno PTT睡眠監測儀行睡眠監測（PSG），符合OSAHS診斷標準，平均呼吸暫停指數（AHI）為36.4，平均最低血氧飽和度為77%，平均呼吸暫停時間為58 s。同時，術前行纖維鼻咽喉鏡檢查及Muller實驗，均無鼻甲肥大及鼻中隔偏曲等鼻部疾病，確定存在腭咽和下咽狹窄及舌根后墜，為多平面阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。其中合并高血壓3例，冠心病1例，糖尿病2例。全部患者均在全麻經鼻氣管插管下行改良懸雍垂腭咽成形術并在兩周后Ⅱ期行舌根Repose手術。

1.2 術前處理 在術前1周給予持續低流量吸氧以緩解身體缺氧狀態，以增加手術的耐受性以及霧化吸入等處置。年齡過大（60歲以上）且伴有高血壓者（3例）在術前用藥物控制血壓平穩。伴有冠心病者（1例）需請心血管內科會診系統診治后才可考慮手術。糖尿病者（2例）術前應控制空腹血糖＜8 mmol/L。過度肥胖者應積極減肥，控制體重。對重度OSAHS患者為保證手術順利進行，術前常規行正壓通氣治療（continuos positive airway pressure，CPAP），病情改善后再手術。術前30 min可肌注止血藥（立止血）以減少術中出血。應避免用鎮靜劑。術前應給予一定的心理療法，降低其緊張情緒，便于其配合手術。

1.3 手術方法

1.3.1 低溫等離子手術消融系統行改良腭咽成形術 所有病例均在全麻下進行，并在術中進行心電監護和血氧飽和度監測。手術前用1%麻黃堿滴鼻液充分收斂鼻腔，選用6～7.5號帶內螺紋鋼絲硅膠氣管插管經鼻行氣管插管全麻。術中應用美國杰西公司的低溫等離子手術消融系統行改良腭咽成形術，型號為EVac 70一次性等離子刀頭，輸出功率為7檔。放置DAVIS開口器暴露口腔，以切割和消融方式進行操作。切除范圍：常規切除雙側腭扁桃體，向外上懸吊對拉縫合前后弓黏膜及扁桃體上隱窩，消滅死腔及擴大咽腔有效通氣面積。在懸雍垂兩側做斜向外上切口切開軟腭黏膜，消融去除黏膜下脂肪組織及咽側壁與軟腭相接處多余的黏膜，擴大軟腭切除范圍。切除原有懸雍垂組織并重塑懸雍垂，保留咽腔的基本結構和生理功能。

1.3.2 Ⅱ期行舌根Repose手術步驟 全麻成功后，放置專用開口器，以4號絲線縫合舌尖，肌肉作為牽引線，牽引舌體，暴露口底部，正中縱行切開舌系帶及黏膜下組織，分離至下頜骨骨膜，用Repose骨螺釘植入器將帶兩根聚丙烯線的骨螺釘植入下頜骨正中內側面，在30°鼻內鏡電視系統直視下以縫線穿引器經切口刺向舌根右側，距中線外1 cm處穿出，脫出環形縫合線，拿走穿引器，將聚丙烯線植入穿引器，刺向舌根左側，距中線外1 cm處穿出經舌體，脫出聚丙烯線，然后將聚丙烯線穿入一圓針，從線的出點經肌肉層縫合到對側相應點，將聚丙烯線套入已備好的環行縫合線，將環行縫合線向前牽拉將聚丙烯線帶向骨螺釘植入部位，使聚丙烯線呈一三角形穿行舌體，將兩根聚丙烯線系在一起，使舌根向前被牽拉1.0～1.5 cm，縫合切口，術畢。

1.4 手術后治療 術后常規帶氣管插管回重癥監護室，氣囊壓力要適當，床邊吸痰確保氣道通暢。給予吸氧、抗炎、止血、霧化、吸痰、漱口、消腫、局部冰袋冷敷等治療，待全麻完全清醒后次日晨拔管。高血壓患者應用降壓藥控制血壓在正常范圍。術后7～10 d左右切口拆線。年齡偏大患者筆者主張術后繼續應用正壓通氣治療數月更加安全。術后鼓勵患者早進食，囑患者定期門診復診觀察。

1.5 療效評定標準 參照杭州會議2002年全國OSAHS的療效評定標準^［2］。

2 結果

所有病例術后均隨訪觀察12個月以上，并復查睡眠監測。其中顯效7例，有效3例，無效0例，總有效率為100%。所有病例術后均無嚴重的并發癥發生。

3 討論

OSAHS主要是因上氣道形態的異常改變導致上呼吸道的狹窄和阻塞，目前手術是治療OSAHS的主要方法。手術治療基本原則是強調綜合治療及解除上氣道存在的結構性狹窄因素，以糾正和改善患者的臨床癥狀。

OSAHS患者的圍手術期有其明顯的特殊性，其圍手術期的處理及時和正確與否不僅關系到手術的成敗，而且關系到患者的生命安全^［3］。本院對收治的10例患者采用低溫等離子消融手術系統行改良腭咽成形術并Ⅱ期在鼻內鏡電視系統直視下行舌根Repose手術治療多平面阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征10例，效果良好，總有效率達100%。具體措施如下。

3.1 術前處理 術前評估很重要，關鍵在于OSAHS手術適應證的正確選擇，不適合手術的患者進行手術治療會帶來風險。Repose手術的適應證為舌后區有阻礙的OSAHS和鼾癥；而阻塞平面為腭后區，如巨舌癥、下頜骨病變、嚴重牙周病、口腔衛生差、下頜門齒根管治療后、頭頸部放療史等為手術禁忌證。Repose手術必須要與其他手術方式結合起來應用才有意義，筆者認為術前應詳問病史，全面查體，完善各項輔助檢查及必要的特殊檢查。同時重度OSAHS患者術前3～7 d可給予持續低流量吸氧或正壓通氣治療（CPAP）以改善身體缺氧狀態，借以增加手術的耐受性；尤其睡眠呼吸監測血氧飽和度低于50%的患者更應如此。

3.2 術中處理 首先是麻醉方式的選擇。筆者采用全麻進行，這有利于術后帶管回監護室，避免患者因全麻復蘇拔管時導致的氣道黏膜水腫、加重氣道梗阻造成窒息的危險。同時行心電監測，主要觀察血氧飽和度、血壓、心率等指標。

改良腭咽成形術手術注意事項：（1）等離子刀頭沿扁桃體被膜層進行，避免過深導致出血。（2）確切止血，有明確出血的血管應結扎。（3）手術時間應盡可能縮短，以免舌體受壓時間過長導致術后麻木。（4）縫合封閉扁桃體窩時力度應適度，以免影響術后傷口愈合。（5）若術前評估術后拔管困難者可行預防性氣管切開。（6）手術過程中勿誤將氣管插管帶出引起危險。（7）術中應控制好沖洗鹽水的滴速，切割消融凝固要靈活掌握。

而Repose手術應配合鼻內鏡的使用，并在直視下進行為好；同時該手術的器械應進行改良，以便適應我國國人的具體情況，此手術有一定的風險性，應避免術中損傷舌動脈、舌神經。Repose手術應注意事項：（1）該手術應用Repose系統，該系統由骨螺釘植入器、縫線穿引器和帶兩根聚丙烯線的骨螺釘組成，因而簡化了手術，減少了患者痛苦及并發癥。（2）骨螺釘應植入牙根稍下部位，太靠下則使舌根牽引方向向下而影響手術效果。（3）縫線時舌根穿出點不能偏外，以免損傷舌的血管和神經。（4）懸吊線的松緊度以使舌根離開咽后壁約1指左右為宜，太緊影響舌的運動。（5）應用鼻內鏡電視系統在直視下操作，使該手術更精確、更微創。

3.3 術后處理 術后觀察是否及時可靠直接關系到術后效果和患者的生命安全。具體為：（1）術后常規心電監護，對血壓、心率、血氧飽和度等指標監測。（2）術后給予持續低流量吸氧。（3）術后合理應用抗生素，避免局部創口感染。（4）因OSAHS患者長期處于夜間缺氧和高碳酸血癥的病理生理狀態，并伴有心血管疾病和其他的并發癥可危及患者生命，作為護理人員應熟練掌握并發癥的種類和護理的要點。加強術后護理十分重要，隨時觀察，隨時搶救。術后護理應注意術區有無出血，舌體各向運動是否良好；應加強氣管插管護理，及時清除管內干痂，保持氣道暢通。加強口腔護理，給予含漱及霧化吸入。（5）術后最好次日再拔管，待手術患者完全清醒后再行拔管；術后拔管前一定要注意氣管套管內有無分泌物阻塞，尤其要防止呼吸道并發癥，防止患者突然發生窒息。（6）有情況應及時處理，并請相關科室會診，便于搶救及正確處理。（7）避免或暫不使用鎮痛泵。（8）術后術區出血時可在局麻下行結扎、壓迫、燒灼等方法止血。（9）術后恢復過程中若癥狀改善不明顯，甚至未達到治療目的時，也可給予CPAP輔助呼吸，均有利于患者病情的恢復或癥狀的減輕。（10）術后應在患者床頭配備氧氣裝備、搶救設備、急救藥品、環甲膜穿刺包、氣管切開包等。另外，醫護人員不應離患者太遠，以便隨時處理緊急情況。

總之，OSAHS患者圍手術期危險性高，認真進行圍手術期處理，可以降低手術風險，避免嚴重并發癥的發生。

參 考 文 獻

［1］ 樊兆民.全麻下行懸雍垂腭咽成型術死亡1例.臨床耳鼻咽喉科雜志，1993，7（7）：112-113.

［2］ 中華醫學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據和療效評定標準暨懸雍垂腭咽成形術適應證（杭州）.中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37（6）：403-404.

［3］ 于湛，張穎，佟欣，等.重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的圍手術期處理.醫學臨床研究，2006，23（12）：1985-1986.

（收稿日期：2011-02-12）

（本文編輯：梅宏偉）