機械通氣救治危重哮喘致心臟驟停1例體會

作者單位：615100 四川省會理縣鹿廠中心衛生院

通訊作者：蔣厚銀

【關鍵詞】 機械通氣； 危重哮喘； 心臟驟停

1 臨床資料

患者，男，66歲。洗澡后咳嗽喘息伴氣促加重3天入院。反復喘息病史60⁺年，咳嗽咯痰30⁺年。查體:T 37.6 ℃，P 114次/min，R 26/min，Bp 180/70 mm Hg，唇色紫紺、端坐呼吸、神差、咳嗽無力、皮膚干燥彈性差。三凹征明顯，叩診為過清音，雙肺中上部呼吸音減弱，雙肺底聞及少許哮鳴音，心率114次/分，律齊，無雜音，頸靜脈怒張，雙下肢無水腫。

急診方案：沙丁胺醇0.2 mg+氧氣4 L/min持續濕化吸入；5%葡萄糖50 ml+氨茶堿0.25 g靜滴；0.9%生理鹽水100 ml+甲潑尼龍160 mg靜滴；病危通知家屬并聯系轉院。治療過程中癥狀一度緩解，當滴入甲潑尼龍約80 mg時患者煩燥不安，心電監護：SpO₂ 75%，P 140次/min，R 26次/min，Bp 160/78 mm Hg，ECG：室上速。血氣分析：pH 7.29，PaO₂ 56 mm Hg，PaCO₂ 63 mm Hg。電解質:K⁺ 4.19 mmol/L，Na⁺ 144.8 mmol/L，Cl^- 96.6 mmol/L。

緊急處理：地西泮5 mg+0.9%生理鹽水10 ml緩注鎮靜；西地蘭0.2 mg+5%葡萄糖20 ml緩注控制室上速；無創雙水平正壓通氣^［1］。在注入西地蘭約0.1 mg時患者突然全身抽搐，隨即呼吸心搏停止。

床旁搶救：胸外心臟按壓、腎上腺素1 mg靜推、阿托品1 mg靜推，3 min后氣管插管成功，接氣囊給氧輔助呼吸，導尿；腎上腺素1 mg再推，持續心臟按壓5 min后自主循環恢復，室上速心率178次/ min，SpO₂ 90%，雙肺無濕啰音，雙瞳等大5 mm，角膜混濁，對光反射減弱，深昏迷；納絡酮1.6 mg＋0.9%生理鹽水20 ml靜推催醒，3 min后雙瞳縮至4 mm，對光反射增強，膝反射出現，血壓80/40 mm Hg，尿量12 ml/h。由于無自主呼吸，意識昏迷，需穩定內環境，尋求積極的心肺腦復蘇，30 min后轉入當地急診ICU監護。

2 結果

患者ICU床旁胸片：左側氣胸左肺壓縮60%，經治56 h恢復自主呼吸，3 d后意識清醒，一周后撤機轉入內科病房，某三級醫院康復治療一月余出院，出院診斷：支氣管哮喘發作伴肺部感染；重度阻塞性肺氣腫（COPD）；慢性肺源性心臟病；心肺復蘇術后。

3 討論

急救時心肺復蘇的成功為后續救治贏得了時間與機會，但治療過程有3點反思：（1）本例哮喘危重發作，但哮喘并發氣胸并未引起足夠重視，患者可能入院前就并發氣胸，治療過程中積氣增多，由于胸悶和呼吸困難與哮喘發作相似，易受原發病掩蓋。患者叩診為過清音，聽診接近靜寂肺，且慢阻肺呼吸音減弱，僅靠查體與氣胸鑒別比較困難，應攝胸片排除之。試穿排氣帶有盲目性，此類患者極少使用。據文獻介紹：國外有學者通過肺部超聲檢查，發現胸膜相對滑動征象消失和無慧星尾時強勁提示氣胸存在，在無條件攝片或緊急時有參考價值^［2］。另患者在心肺復蘇術后發現氣胸，不排除胸外按壓與過度通氣并發的可能。（2）哮喘嚴重發作常致呼吸肌疲勞，胸腹矛盾運動，呼吸做功減少，機體氧債增加，惡性循環后可致膈肌衰竭，喉、支氣管強烈痙攣誘發呼吸心搏驟停，其致死者氣道被黏液栓、滲出物和各種炎性細胞大量充斥。本例患者屬呼吸肌衰竭，最終出現呼吸心搏驟停并不意外。患者典型的三凹征，提示有嚴重的COPD病變或并發氣胸，這無疑是呼吸心搏驟停發生的催化劑。缺氧會引起心率加快，氨茶堿、甲潑尼龍可致心動過速，在右心衰基礎上易發生室上速，此時靜注西地蘭控制心率效果不佳且容易中毒，心率迅速減慢可致大腦急性缺血缺氧，誘發阿斯綜合征，導致呼吸心搏驟停。（3）哮喘急性發作時缺氧是主要矛盾，危重哮喘發作時缺氧更明顯，常規給氧往往不能糾正，進行機械通氣是化解矛盾的主要措施，即使并發氣胸，引流排氣下仍可機械通氣，早期施用正壓無創通氣可改善缺氧、平衡血氣指標，解痙緩解疲勞，減少有創通氣使用^［2］。該患者出現胸腹矛盾運動，血液pH值降低，施用無創通氣明確^［3］。但因咳嗽無力、水化不足致稠痰阻塞氣道，抗炎平喘藥難以奏效，此時無創通氣作用有限，應盡早行氣管插管機械通氣^［4］。

本例患者呼吸驟停在先，立即開放氣道改善肺及循環供氧是搶救成功的關鍵^［1］。

參 考 文 獻

［1］ 孟新科，潘景業.急危重癥實戰攻略-評價、推斷、決策、反思.北京:人民衛生出版社，2010，3：1，7.

［2］ 李志忠，王振杰，隋建霞.無創通氣治療慢性阻塞性肺疾病患者呼吸衰竭.中國臨床醫生，2009，1:44－45.

［3］ 王春亭，王可富.現代重癥搶救技術.北京:人民衛生出版社，2007，8:223，257-265.

［4］ 王言森，隋玉娟，杜向陽，等.無創正壓機械通氣應用失敗的多因素分析.中國醫師進修雜志，2008，31（7A）:56-58.

（收稿日期：2011-02-18）

（本文編輯：陳丹云）