微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的并發(fā)癥及其對(duì)策研究

作者單位：425006 湖南省永州市人民醫(yī)院

通訊作者：蔣磊

【摘要】 目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）治療上尿路結(jié)石的手術(shù)并發(fā)癥及其防治對(duì)策。方法 回顧性分析2008年4月～2010年6月本院應(yīng)用MPCNL治療上尿路結(jié)石312例的臨床資料，對(duì)手術(shù)并發(fā)癥和防治措施進(jìn)行分析和探討。結(jié)果 312例患者，共行341例次手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥71例次，其中胸膜損傷、氣胸2例次；術(shù)中大出血3例次；未能成功留置雙J管5例次；術(shù)后高熱、感染56例次；術(shù)后腎造漏管脫落3例次；術(shù)后遲發(fā)大出血1例次；尿外滲1例。經(jīng)采取相應(yīng)措施均治愈。無(wú)腹腔臟器損傷。結(jié)論 術(shù)中術(shù)后大出血、術(shù)后感染、氣胸、尿外滲等是MPCNL較嚴(yán)重而常見(jiàn)的并發(fā)癥，開(kāi)展MPCNL時(shí)加強(qiáng)并發(fā)癥的防治至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管結(jié)石； 腎結(jié)石； 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)； 并發(fā)癥

The reseach on the countermeasure and the treatment of upper urinary calculi by the way of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy JIANG Lei，ZENG Chun-ming.Yongzhou People's Hospital，Yongzhou 425006，China

【Abstract】 Objective To explore the countermeasure and the treatment of upper urinary calculi by the way of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL）.Methods Retrospective analysis of the clinical data of 312 patients who were treated the upper urinary calculi by the way of MPCNL from June 2008 to April 2010 was conducted as well as the complications of surgery and prevention measures.Results 312 patients were conducted 341 surgeries.71 cases of the intraoperative and postoperative complications occured， including pleural damage，2 cases of pneumothorax，and three cases of hemorrhea，fail encumbrance of jtube 5 times，56 cases of infection and hyperpyrexia，a heavy bleeding after a long time and urinous infiltration.Taking appropriate measures，all were healed without abdominal organs damage.Conclusion Intraoperative and postoperative bleeding， postoperative infection， pncumothorax and urious infiltration were serious and common complications when MPCNL was conducted，so it was vital to prevent the complications.

【Key words】 Ureteral calculus; Renal calculus; MPCNL; Complication

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）是治療上尿路結(jié)石的有效手段，因其損傷小，取石率高，可重復(fù)取石，并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡明顯降低而成為治療上尿路結(jié)石的首選方法之一^［1，2］。但MPCNL也會(huì)不可避免地出現(xiàn)感染、出血、損傷鄰近組織器官等并發(fā)癥，對(duì)其并發(fā)癥的積極預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)及妥善處置十分重要。筆者所在醫(yī)院自2008年4月～2010年6月開(kāi)展MPCNL治療上尿路結(jié)石341例次，發(fā)生并發(fā)癥71例次。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者312例，男188例，女124例，年齡26～73歲，平均51.8歲。其中輸尿管上段結(jié)石125例，單側(cè)80例，雙側(cè)45例，大小（2.2±0.8） cm；腎結(jié)石139例，單側(cè)腎結(jié)石81例，雙側(cè)58例，大小（7.5±1.6） cm；腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石48例。既往有開(kāi)放手術(shù)取石23例，16例曾接受1～3次體外沖擊波碎石術(shù)治療，術(shù)前中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性43例。

1.2 方法 采用全麻或持續(xù)硬膜外麻醉，膀胱截石位，患側(cè)逆行插輸尿管導(dǎo)管（5～6） F，逆行注水產(chǎn)生人工“腎積水”，留置氣囊導(dǎo)尿管；改俯臥位，于腹部下墊一枕頭使腰背部成低拱形。均采用B超穿刺定位，一般選腋后線第11肋間或12肋下建立經(jīng)皮腎工作通道，穿刺進(jìn)入集合系統(tǒng)，拔出穿刺針芯見(jiàn)有尿液流出，留置斑馬導(dǎo)絲。于穿刺鞘周作1 cm切口，退出穿刺鞘，在斑馬導(dǎo)絲下依次采用筋膜擴(kuò)張器將通道擴(kuò)張至16 F或18 F。經(jīng)PCNL通道碎石，采用EMS氣壓彈道碎石機(jī)或結(jié)合超聲吸附碎石機(jī)。較大結(jié)石可用取石鉗取出。對(duì)術(shù)中或結(jié)石較大難以一次取完的行Ⅱ期手術(shù)。術(shù)畢常規(guī)留置6 F雙J管和16 F腎造瘺管。

2 結(jié)果

312例患者，共行341例次取石手術(shù)。一期取石299例次，二期42例次；手術(shù)時(shí)間58～192 min，平均86 min，平均住院時(shí)間9.2 d。282例結(jié)石完全取盡，總結(jié)石取盡率為90.4%；30例殘留結(jié)石行體外震波碎石術(shù)或口服排石藥。一次穿刺成功率100%。術(shù)中、術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥71例次，其中經(jīng)皮腎穿刺損傷胸膜、氣胸2例次；術(shù)中大出血3例次；未能成功留置雙J管5例次；術(shù)后腎造漏管脫落3例次；術(shù)后遲發(fā)大出血1例次；尿外滲1例；術(shù)后發(fā)熱、感染43例次；無(wú)腹腔臟器損傷。56例術(shù)后發(fā)熱（38.5 ℃以上）患者，不同成分結(jié)石組發(fā)熱率差異用χ²檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。發(fā)熱I、Ⅱ期術(shù)后無(wú)明顯差異，不同成分結(jié)石MPCNL術(shù)后發(fā)熱情況見(jiàn)表1。鳥(niǎo)糞石患者發(fā)熱的比例最高，其次為尿酸類(lèi)結(jié)石者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)PCNL擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道達(dá)30 F，對(duì)腎臟創(chuàng)傷大且術(shù)中大出血、腎皮質(zhì)撕裂的發(fā)生率高。MPCNL顯著降低了術(shù)中大出血、腎皮質(zhì)撕裂發(fā)生率，具有損傷小、出血少、建立經(jīng)皮腎通道成功率高且取石效果能夠與傳統(tǒng)PCNL相媲美的特點(diǎn)^［3］。但MPCNL仍不可避免地出現(xiàn)感染、出血、損傷鄰近組織器官等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)其并發(fā)癥的積極預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)及妥善處置是十分重要的。

表1 不同成分結(jié)石MPCNL術(shù)后發(fā)熱比較（n，%）

3.1 大出血 MPCNL術(shù)中、術(shù)后大出血發(fā)生率低，但較兇險(xiǎn)。術(shù)中大出血一般為腎臟皮質(zhì)撕裂或腎臟盞頸撕裂所至。本組3例術(shù)中大出血均為腎臟皮質(zhì)撕裂，手術(shù)過(guò)程中隨輸尿管鏡或腎鏡在工作通道中的擺動(dòng)，特別是對(duì)穿刺通道以外腎盞內(nèi)結(jié)石進(jìn)行處理時(shí)，腎皮質(zhì)菲薄部分會(huì)出現(xiàn)撕裂，從而引起失血。腎臟位置固定，腎周有黏連也是腎皮質(zhì)撕裂的重要因素。其中1例曾行切開(kāi)取石術(shù)，腎周黏連，無(wú)法跟隨術(shù)者動(dòng)作相應(yīng)擺動(dòng)，因此而撕裂腎實(shí)質(zhì)。3例大出血患者均行保留腎造瘺管，間斷夾閉及輸血，1周后Ⅱ期手術(shù)再次取石。作者經(jīng)驗(yàn)為：（1）術(shù)前CT泌尿系統(tǒng)三維重建清晰顯示結(jié)石與腎臟各盞的空間關(guān)系以及腎臟各腎盞梗阻、積水、擴(kuò)張程度，確定穿刺的位置與深度，穿刺進(jìn)入理想腎盞。穿刺通道以腎臟的剖面，正對(duì)腎盞垂直進(jìn)針為佳，以避免斜行進(jìn)針對(duì)腎臟的撕裂。處理結(jié)石時(shí)避免Peel-away鞘在腎盞中尋找結(jié)石及碎石時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)角度過(guò)大，撕破腎盞，造成大出血^［4］；（2）盞頸狹窄時(shí)不能粗暴擴(kuò)張，應(yīng)使用輸尿管鏡取好角度逐漸擴(kuò)張；（3）術(shù)中穿刺或碎石大出血、視野模糊時(shí)，應(yīng)終止手術(shù)，通過(guò)Peel-away鞘放置16 F腎盂造漏管并夾閉，應(yīng)用止血藥物，密切觀察，如出血終止可固定腎盂造漏管二期碎石，如出血不止應(yīng)立即行介入栓塞治療^［5］。遲發(fā)性出血的原因主要系動(dòng)-靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤。本組發(fā)生遲發(fā)性出血1例。為術(shù)后第7天拔出腎造漏管時(shí)突然從造漏口流出大量不凝固血液，估計(jì)出血量700 ml，立即夾閉造瘺管，壓迫腎區(qū)，輸入血漿600 ml，行數(shù)字減影血管造影診斷為腎穿刺通道小動(dòng)脈損傷（動(dòng)脈瘤形成），予以選擇明膠海綿顆粒栓塞止血，效果確切^［4］。原因與反復(fù)穿刺或經(jīng)皮腎通道建立時(shí)筋膜擴(kuò)張器切割損傷小血管有關(guān)，手術(shù)中Peel-away鞘壓迫創(chuàng)緣止血，術(shù)后活動(dòng)導(dǎo)致血痂脫落出血。

3.2 胸膜損傷、液胸、氣胸或血胸 這與MPCNL經(jīng)過(guò)肋間穿刺入路密切相關(guān)。本組2例胸膜損傷，1例經(jīng)12肋緣上穿刺，誤經(jīng)11肋緣上穿刺，提示高位穿刺有損傷胸膜的可能，應(yīng)在術(shù)中、術(shù)后密切觀察；1例患者主要表現(xiàn)為胸悶、氣促及酸中毒，在拔除腎造瘺管后出現(xiàn)以上癥狀，確診需胸片。一般在保持引流通暢的情況下，少量氣胸或液胸可自行吸收，量大可行胸腔穿刺抽吸或閉式引流并密切觀察呼吸情況。

3.3 術(shù)后感染發(fā)熱 本組56例患者術(shù)后持續(xù)高熱（＞38.5 ℃，＞2 d），2例術(shù)后感染性休克，予以抗休克治療，采用細(xì)菌培養(yǎng)后應(yīng)用敏感抗生素，保持腎造瘺管及雙J管引流通暢后治愈。發(fā)熱可能與液體吸收、尿外滲、菌血癥、結(jié)石成份、大量出血、引流不暢、周?chē)K器損傷、術(shù)前合并尿路感染等有關(guān)。復(fù)雜性腎結(jié)石往往伴有嚴(yán)重梗阻和感染，而有些感染性結(jié)石內(nèi)又常包裹大量膿苔，特別是鳥(niǎo)糞石患者，結(jié)石內(nèi)細(xì)菌更多^［6，7］。術(shù)中擊碎結(jié)石，釋放出的細(xì)菌、致熱源、內(nèi)毒素隨沖洗液吸收進(jìn)入血液引發(fā)菌血癥或膿毒血癥。術(shù)前有尿路感染者或術(shù)中腎穿刺時(shí)才發(fā)現(xiàn)腎積膿者，最好于腎造瘺后行二期取石術(shù)，以避免加重感染甚至敗血癥的發(fā)生。手術(shù)中水壓過(guò)高也易造成細(xì)菌吸收入血，腎實(shí)質(zhì)返流的壓力極限為30 mm Hg，引起灌注液流出受阻因素均可引起腎盂內(nèi)壓明顯增高。手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，腎盂內(nèi)高壓狀態(tài)累積致使返流達(dá)到一定限度可能會(huì)引起菌血癥^［8］。所以灌注水壓盡量控制在20～30 mm Hg，手術(shù)時(shí)間不超過(guò)4 h。發(fā)熱并不能提示敗血癥，多數(shù)僅持續(xù)1～2 d，不需特殊處理，而如果有腎周積血感染、結(jié)腸穿孔等情況，則持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。作者的經(jīng)驗(yàn)是經(jīng)皮腎穿刺、擴(kuò)張后如腎盂尿渾濁、碎石中見(jiàn)結(jié)石松軟、有膿苔樣物覆蓋結(jié)石，應(yīng)開(kāi)放所有出水通道以降低腎盂內(nèi)壓力，并留取腎盂尿細(xì)菌培養(yǎng)，指導(dǎo)術(shù)后抗感染用藥。超聲負(fù)壓吸引系統(tǒng)可以讓腎盂維持無(wú)壓或低壓狀態(tài)，不但有利于術(shù)中清除結(jié)石及膿栓膿液且術(shù)后均未發(fā)生局部和全身感染。鹿角狀結(jié)石操作時(shí)間長(zhǎng)、沖洗液灌注壓力高時(shí)，術(shù)后要加強(qiáng)抗感染，預(yù)防感染性休克發(fā)生^［5］。

3.4 雙J管放置失敗 本組出現(xiàn)5例，主要為出血后視野模糊，未找到輸尿管口及逆行插入的輸尿管導(dǎo)管。固定腎造瘺管后，保留輸尿管導(dǎo)管3 d，無(wú)明顯出血后拔出輸尿管導(dǎo)管。

3.5 腎造漏管脫落 術(shù)后留置腎造漏管起到壓迫經(jīng)皮腎穿刺通道止血、引流減小腎盂內(nèi)壓力、對(duì)部分一期結(jié)石無(wú)法取盡可經(jīng)原通道二期取石等作用，但術(shù)后腎造漏管脫落易引起出血，尿液從經(jīng)皮腎通道溢出形成尿性囊腫。本組術(shù)后腎造漏管脫落3例，但未出現(xiàn)腎周尿性囊腫。

3.6 尿外滲 本組病例出現(xiàn)1例明顯的尿外滲。患者因多發(fā)性腎結(jié)石并較重的腎積水，皮質(zhì)較薄，術(shù)后5 d拔出腎造瘺管后，出現(xiàn)腰部脹痛，后行B超檢查發(fā)現(xiàn)腎周積液，大約4 cm×3 cm×2 cm的液性暗區(qū)。在B超定位下予以穿刺抽液后治愈。筆者總結(jié)認(rèn)為對(duì)于腎皮質(zhì)較薄失去收縮功能，瘺口不易閉合容易出現(xiàn)尿外滲者應(yīng)在術(shù)后10～12 d拔造瘺管。這樣可以明顯降低尿外滲的出現(xiàn)；小量的尿外滲留置雙J管后可不用處理均可自行吸收。

MPCNL是療效確切的治療上尿路結(jié)石的微創(chuàng)方法，其并發(fā)癥有不同于開(kāi)放手術(shù)的一些特點(diǎn)，出血及發(fā)熱最常見(jiàn)，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率少但多種多樣。充分認(rèn)識(shí)MPCNL并發(fā)癥的原因及其特點(diǎn)，并采取相應(yīng)對(duì)策，可避免并發(fā)癥的出現(xiàn)或早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并減小其危害。

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（收稿日期：2011-02-11）

（本文編輯：陳丹云）