兩種子宮肌瘤剔除術的臨床對照研究

作者單位：450006 河南省直第三人民醫院

通訊作者：席秀榮

【摘要】 目的 比較腹腔鏡手術與開腹手術治療子宮肌瘤的臨床效果。方法 用病例對照研究方法分析筆者所在醫院2006～2010年腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（腹腔鏡組，n127）與開腹子宮肌瘤剔除術（開腹組，n94）患者的臨床資料。結果 腹腔鏡組微創手術的出血量、住院時間、術后排氣時間、手術后病率及術后下床活動時間均低于開腹組，而手術時間長于開腹組，差異均有統計學意義。結論 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術與剖腹手術相比具有明顯優勢。

【關鍵詞】 子宮肌瘤剔除術； 腹腔鏡； 開腹手術

Clinical control study on uterus myomectomy in the treatment of uterine myoma XI Xiu-rong.Henan province zhengzhou city third peoples hospital，zhengzhou 450006，china

【Abstract】 Objective To compare the clinical efficiency of laparoscopic myomectomy（LM） with that of the abdominal hysterectomy in the treatment of uterine myoma.Methods Using Case-control study to analyise the clinical data of 127 cases treated by laparoscopic hysteromyomectomy （LM group ）and 94 cases treated by the abdominal hysterectomy（Control group）.Results The blood loss and recovery time of LM group is less than Control group，but the average duration of operatioan is longer（P<0.05）.Conclusion The laparoscopic hysteromyomectomy（LM）has obvious more superiorities than the abdominal hysterectomy.

【Key words】 Hysterectomy； Laparoscopy； Abdominal-hysterectomy

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，其發病率占育齡婦女的20%～30%^［1～2］，多見于30～50歲的育齡婦女，其嚴重影響了女性身體健康。本病病因不明，藥物治療效果不明顯，仍以手術治療為主。隨著內鏡手術的迅猛發展，腹腔鏡行子宮肌瘤剔除術（LM）作為微創手術的經典在臨床上應用日趨廣泛，與開腹手術相比優勢明顯，深受廣大醫師和患者的青睞。近年筆者所在醫院進行多例LM，效果良好。現將2006～2010年127例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術與同期開腹子宮肌瘤剔除術的94例患者的臨床資料進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析筆者所在醫院2006～2010年實施保留子宮的子宮肌瘤剔除手術的221例患者的臨床資料。其中127例采用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術（腹腔鏡組），年齡20～50歲，平均（27.6±2.1）歲；已婚120例，未婚7例；已生育87例，不孕癥40例；單發子宮肌瘤59例，多發子宮肌瘤68例，其中闊韌帶肌瘤13例，宮頸肌瘤3例。94例采用開腹子宮肌瘤剔除術（開腹組），年齡23～55歲，平均（28.2±3.3）歲；已婚87例，未婚7例；已生育73例，不孕癥21例；單發子宮肌瘤39例，多發子宮肌瘤55例，其中闊韌帶肌瘤13例，宮頸肌瘤4例。兩組以上指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術前均作心電圖、胸片、血生化、血尿常規、血清AFP、CEA、CA₁₂₅、CA₁₅₃ 、CA₁₉₉等指標檢查，宮頸刮片排除宮頸惡性病變。

1.2 配比方法 以LM為實驗組，以同期具有可比性的開腹術的子宮肌瘤剔除患者為對照組，配比因素包括年齡、體重、肌瘤特征及居住地等。

1.3 手術方法

1.3.1 腹腔鏡組 采用氣管插管靜吸復合麻醉，取頭低足高位。常規消毒鋪巾后，CO₂氣腹壓力12～14 mm Hg。臍輪切口為第一穿刺點，置入10 mm 窺鏡，左下腹、右下腹作10 mm或5 mm 第二、三穿刺點，放置操作器械，視手術需要于恥骨上3 cm處作第四穿刺點。穿刺針抽取稀釋后縮宮素20 u注入肌瘤假包膜層，用單極電鉤于肌瘤突出最明顯部位切開包膜或子宮肌層，顯露肌瘤，并沿包膜分離，剝出肌瘤，雙極電凝止血，創面予1號愛惜康線間斷或連續縫合，剔出肌瘤，以電動旋切器旋切成條狀后取出，常規送病理檢查。生理鹽水沖洗腹腔，檢查創面無出血后，留置引流24 h，取出器械，排空CO₂氣體，直視下取出套管，觀察穿刺孔無出血，縫合皮膚切口。對于合并盆腔黏連、附件病變者，根據病變性質行黏連分解，異位灶熱凝，輸卵管造口或卵巢囊腫剔除術。術后常規使用抗生素3～5天。

1.3.2 開腹組 采用連硬外阻滯或全麻，用傳統開腹方式行子宮肌瘤剔除術。

1.4 評估指標 手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間、術后病率以及術后下床活動時間等。

1.5 統計學處理 采用SPSS 15.0軟件包，計量資料進行t檢驗，方差分析，計數資料采用χ²檢驗，檢驗水準ɑ＝0.05。

2 結果

2.1 手術情況 腹腔鏡組127例中有10例中轉開腹，余117例均成功實施了腹腔鏡手術，與同期開腹組相比術中出血量少、術后通氣快、下床時間及住院時間短、術后病率低（P<0.05），但手術時間長于開腹組（P<0.05）。術后妊娠率和性生活滿意度高于對照組，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩種方式剔除子宮肌瘤各項指標（x±s）

注：術后妊娠率術前不孕癥患者中術后妊娠人數/術前不孕癥患者人數×100%

2.2 術后并發癥及其處理 腹腔鏡組并發癥12例（9.5%），其中宮頸殘端出血7例，穿刺點血腫1例，下腹部皮下淤血2例，面積6 cm×8 cm，腹膜下氣腫2例。剖腹手術組并發癥9例（9.6%），其中腸管損傷1例，腹部切口感染5例，術后盆腔包裹性積液3例。兩組并發癥發生率無顯著差異（χ²0.164，P>0.05），但腹腔鏡組并發癥以宮頸殘端出血為主，開腹組以腹壁切口感染為主。

2.3 隨訪 腹腔鏡組隨訪120例，隨訪率94.5%，隨訪最短半年，最長22個月，所有術前有癥狀患者術后l～2個月癥狀改善，40例不孕患者中術后2年妊娠31例；開腹組隨訪90例，隨訪率95.7%，隨訪最短半年，最長25月，不孕癥21例，術后2年妊娠13例。

3 討論

3.1 LM的優越性 LM與傳統開腹手術相比，優越性為對患者損傷小，手術時間短，術中出血少，且術后患者腹壁切口無疼痛，術后病率低，患者恢復快，住院時間短^［4］；更重要的是能保持盆底解剖結構的完整性及內環境的穩定，對于下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸的影響最小，有利于術后患者的身心健康，所以，LM在臨床上的應用將更廣泛^［5］，逐步將成為部分開腹手術的替代手術方法。

3.2 LM的局限性 LM手術費用高、對器械依賴性強和對醫師手術技術要求高。LM的適應證一般為：（1）無腹腔鏡手術禁忌證；（2）肌瘤少于5個；（3）最大肌瘤直徑≤8～10 cm，但隨著腹腔鏡手術器械的不斷改進和操作技術的日益完善，LM的適應證亦逐漸擴大^［6］。本組資料中，LM術中10例轉為開腹，符合文獻［3］報道。5例闊韌帶肌瘤靠近子宮動脈，為預防術中大出血及損傷輸尿管而中轉開腹手術；3例為多發性子宮肌瘤，肌瘤為7～8枚，且未生育者，恐縫合不適轉為開腹；2例因宮頸肌瘤位置偏低，為防止術中損傷膀胱而中轉開腹。由此可見，子宮肌瘤剔除術是否適用于腹腔鏡手術，應視腫瘤的類型、位置、大小及是否有并發癥而定。對于子宮肌層深部肌瘤、宮頸肌瘤及闊韌帶肌瘤，特別是靠近內膜甚至黏膜下肌瘤，不宜行腹腔鏡手術。另外，手術的成功實施還與術者對腹腔鏡手術技巧掌握的熟練程度及手術器械是否完善等綜合因素有關。本文中，LM組的時間長于開腹組是因為術者的手術技巧有待熟練。術后LM組的妊娠率和性生活滿意度高于開腹組，但是差異無統計學意義。筆者認為術前不孕癥除了子宮肌瘤外可能還有其他原因，而術后性生活滿意度則基于東方人對性的認識和反饋差異造成，所以術后妊娠率和性生活滿意度沒有統計學意義也是可以解釋的。

3.3 術后并發癥及其預防 本組腹腔鏡組術后未發生嚴重并發癥。腹腔鏡組并發癥12例（9.5%），其中宮頸殘端出血7例，用陰道沙條壓迫止血5例，2例無效后改為經陰道再次縫合后止血；穿刺點血腫1例則做腹壁全層縫合止血；下腹部皮下淤血（面積6 cm×8 cm）和腹膜下氣腫各2例，未經特殊處理自愈。剖腹手術組并發癥9例（9.6%），其中腸管損傷1例，于術中縫合；腹部切口感染5例，經術后藥敏培養針對性抗感染治療；對術后盆腔包裹性積液3例行觀察，未經處理自行吸收。

文獻［7］報道LM膀胱和輸尿管損傷率為1.6 %和1.2%，本組未發生膀胱和輸尿管損傷，因為筆者在切割膀胱返折腹膜時，令助手通過舉宮器上舉并后壓子宮，使膀胱返折腹膜充分展平，直視下單極電刀切開返折膜，并用自制分離器下推膀胱，這樣可以避免膀胱損傷。LM在一定程度上可以減少輸尿管損傷，但是由于較多采用單極或雙極電凝，輸尿管電熱損傷引起了人們的重視，其癥狀可以發生在術后10 ～14 天，易延誤診斷^［8］。采用點擊法雙極電凝技術處理子宮動靜脈，此法可以控制電凝帶的寬度和深度，避免輸尿管熱損傷。

3.4 開腹肌瘤剔除術雖沒有LM的優勢，但是其臨床應用最為廣泛，不受肌瘤位置、大小和數目的限制，適用于所有年輕希望生育、希望保留子宮的具有手術指征的肌瘤患者。因此微創路徑難以完成的子宮肌瘤剔除手術以及各種途徑剔除術后復發的肌瘤、合并子宮內膜異位癥等可疑盆腔重癥黏連者，均為開腹子宮肌瘤剔除術的適應證。所以，開腹肌瘤剔除術在一定時期內是不可取消的。

綜上所述，LM具有傳統開腹子宮肌瘤剔除術無可比擬的優勢，但是卻不能完全替代傳統術式，術者應根據患者具體情況和各種術式的適應證謹慎開展手術，最大限度的恢復患者的身心健康。當然，隨著科學技術的發展，新的醫療器械的不斷研發，微創手術的開展將更為安全、廣泛，LM將更好的為子宮肌瘤患者服務。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-02-12）

（本文編輯：郎威）