36例糖尿病腎病血液透析患者的臨床護(hù)理

作者單位：453000 河南省新鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院

通訊作者：方潔新

【摘要】 目的 探討血液透析治療糖尿病腎病的護(hù)理體會(huì)及并發(fā)癥的防治。方法 對(duì)36例糖尿病腎病血液透析患者的護(hù)理進(jìn)行了回顧性分析，總結(jié)其并發(fā)癥的防治。結(jié)果 36例患者中因3種以上并發(fā)癥死亡11例，因多種原因放棄治療8例，其余17例維持血液透析治療，取得了滿(mǎn)意效果。結(jié)論 糖尿病腎病血液透析可提高患者生活質(zhì)量，并對(duì)患者救治率起到至關(guān)重要的作用。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病腎??； 血液透析； 臨床護(hù)理

糖尿病腎病（DN）引起的終末腎功能衰竭日趨增多，在所有腎替代治療患者中所占比例不斷增加^［1］。血液透析是多年來(lái)用于治療尿毒癥的一種常見(jiàn)方法，筆者所在醫(yī)院自1999年11月購(gòu)進(jìn)尼普洛NCU-10公司生產(chǎn)的血液透析機(jī)開(kāi)始開(kāi)展此項(xiàng)工作。2005年1月～2010年5月共收治糖尿病腎病36例，經(jīng)血液透析與系統(tǒng)治療及精心護(hù)理，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例患者，男21例，女15例，年齡32～72歲，平均52歲。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 心理護(hù)理 糖尿病為終身性疾病。漫長(zhǎng)的病程及多臟器功能損害和功能障礙易使患者產(chǎn)生心理壓力，出現(xiàn)焦慮、抑郁不安等情緒，對(duì)治療缺乏信心，不能有效應(yīng)對(duì)。這就需要護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通，找準(zhǔn)其自身護(hù)理問(wèn)題，有的放矢地開(kāi)展健康教育，使其保持良好的心態(tài)和穩(wěn)定的情緒，增強(qiáng)自身調(diào)節(jié)能力與適應(yīng)性，樹(shù)立正確的人生觀，增進(jìn)其治療疾病的依從性。

1.2.2 血管通路的建立

1.2.2.1 中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù) 臨時(shí)或短期血液透析患者可以選用臨時(shí)中心靜脈置管血液通路。中心靜脈導(dǎo)管是各種血液凈化療法的血管通路之一。導(dǎo)管置入的部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨靜脈。頸內(nèi)靜脈穿刺較股靜脈穿刺并發(fā)癥相對(duì)較多，且對(duì)體位要求較高，但有明顯充血性心力衰竭、呼吸困難等不宜采用此方法，一般建議做股靜脈置管。

1.2.2.2 中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管置管術(shù) 需較長(zhǎng)期血液透析患者應(yīng)選用長(zhǎng)期血管通路。置管部位首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，其次選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈。

1.2.2.3 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù) 是通過(guò)外科手術(shù)，吻合患者的外周動(dòng)脈和淺表靜脈，使得動(dòng)脈血液流至淺表靜脈，達(dá)到血液透析所需的血流量要求并便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)。

1.2.2.4 移植血管搭橋造瘺術(shù) 材料包括自體血管、同種異體血管、異種血管及人造血管。

1.2.3 血管通路的護(hù)理 動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血透患者最常見(jiàn)的血液通路。內(nèi)瘺術(shù)后觀察血管是否通暢，手術(shù)部位有無(wú)出血或血腫，以及吻合口遠(yuǎn)端的循環(huán)情況。避免術(shù)肢受壓，不要穿緊袖衣服，不可在術(shù)肢戴手表、測(cè)血壓，不能用內(nèi)瘺血管進(jìn)行抽血、注射或輸液。早期功能鍛煉，促進(jìn)瘺管成熟^［2］。日常操作中注意掌握穿刺技巧，提高穿刺技術(shù)，掌握正確的壓迫止血方法。透析結(jié)束后用醫(yī)用輸液敷貼外貼針眼，局部加壓止血。由于患者自身疾病致使其抵抗力下降，加之一些侵入性操作，故糖尿病腎病患者靜脈置管護(hù)理是一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1.2.4 飲食指導(dǎo) 飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制糖尿病必不可少的措施。其原則是在合理控制總熱量的基礎(chǔ)上保持均衡營(yíng)養(yǎng)供給。糖尿病腎病患者更應(yīng)注重優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，限制鉀、鈉、磷的攝入，給予低鹽飲食，透析期間注意補(bǔ)充維生素C、葉酸等。

1.2.5 常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理

1.2.5.1 低血壓 低血壓是透析時(shí)常見(jiàn)并發(fā)癥之一。此時(shí)應(yīng)立即協(xié)助患者采取頭低位，停止超濾，補(bǔ)充生理鹽水100 ml或20%甘露醇等。如為糖尿病腎病合并低蛋白血癥者應(yīng)給予白蛋白、血漿或代血漿。同時(shí)給予氧氣吸入，高鈉序貫透析防止超濾過(guò)多、過(guò)快。

1.2.5.2 心腦血管并發(fā)癥 嚴(yán)格控制血壓是預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的主要手段，透析時(shí)不但達(dá)到干體重，而且還要防止超濾過(guò)干所致的血液濃縮從而誘發(fā)心腦血管病變。

1.2.5.3 失衡綜合征 多發(fā)生在嚴(yán)重高尿素氮血癥患者透析中或透析后早期，為避免發(fā)生以上情況，首次透析患者，應(yīng)避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以?xún)?nèi)。宜采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時(shí)間（每次透析時(shí)間控制在2～3 h內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。

1.2.5.4 低血糖 低血糖的危害是臨床實(shí)施血糖嚴(yán)格控制的主要障礙，研究顯示，接受IIT危重患者發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性更大^［3］。行餐前胰島素治療者透析當(dāng)日應(yīng)減量或停用。糖尿病腎病患者透析后極易發(fā)生低血糖反應(yīng)，故在透析開(kāi)始2～3 h時(shí)囑患者進(jìn)食少量糕點(diǎn)、水果，預(yù)防低血糖發(fā)生。一旦發(fā)生頭暈、乏力、出冷汗、惡心等情況，遵醫(yī)囑應(yīng)用50%葡萄糖40～60 ml。

1.2.5.5 感染 糖尿病腎病患者往往機(jī)體抵抗力低下，極易發(fā)生感染。首先應(yīng)從基礎(chǔ)工作做起，在透析操作中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，定時(shí)病房空氣消毒，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理。嚴(yán)格無(wú)菌操作原則，配液過(guò)程中應(yīng)注意各個(gè)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測(cè)，減少熱源反應(yīng)，防止醫(yī)源性感染。一旦發(fā)生感染，遵醫(yī)囑及早使用抗生素治療。

1.2.6 健康教育 對(duì)糖尿病腎病患者進(jìn)行有效的健康教育是提高其生活質(zhì)量的重要手段。通過(guò)健康教育可提高患者治療的依從性，從而建立健康的生活方式，使健康教育始終伴隨醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程。

2 結(jié)果

2005年1月～2010年5月本組患者共36例，其中3種并發(fā)癥以上的糖尿病腎病患者其死亡率明顯增加，36例患者中死亡11例，占30.5%，8例患者因經(jīng)濟(jì)原因或患者及家屬失去信心等原因放棄治療，占22.2%，其他17例患者占47.2%，仍維持血液透析，加上系統(tǒng)治療，病情趨于穩(wěn)定，生活質(zhì)量得到明顯提高。

3 討論

加強(qiáng)糖尿病腎病患者血液透析的臨床護(hù)理，并使健康教育貫穿疾病的始終，對(duì)各項(xiàng)防治措施起著強(qiáng)大的促進(jìn)作用，貫穿于預(yù)防、治療、護(hù)理、康復(fù)、管理等許多具體環(huán)節(jié)^［4］。本組患者資料顯示，加強(qiáng)糖尿病腎病患者血液透析的護(hù)理，并實(shí)施有效的健康教育對(duì)提高患者救治率，減緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量具有重要意義。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 王銀娜，趙硯池，劉惠蘭.腹膜透析治療糖尿病腎病尿毒癥患者的臨床分析.中國(guó)血液凈化，2005，4（3）：131.

［2］ 尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：299.

［3］ 何偉，劉楊，李彤，等.危重患者血糖管理的實(shí)施與安全性評(píng)價(jià).中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21（5）：313-314.

［4］ 馬驍.健康教育學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:292.

（收稿日期：2011-01-06）

（本文編輯：陳丹云）