硬膜外腔置管注藥治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的護(hù)理

作者單位：510260 廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

通訊作者：周奕紅

【摘要】 目的 探索硬膜外腔置管后注藥治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的護(hù)理要點(diǎn)。方法 中重度帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者23例，采用硬膜外腔置管注藥2周，觀察患者置管前后體位配合、置管后導(dǎo)管的護(hù)理、并發(fā)癥處理，術(shù)后1周及2周VAS評(píng)分，術(shù)后隨訪3～6月。結(jié)果 治療后經(jīng)專科護(hù)理1周，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者疼痛程度明顯減輕，治療后1周VAS評(píng)分由6～7分下降至3～4分，2周后對(duì)疼痛進(jìn)行VAS評(píng)分由3～4分下降至1～2分。結(jié)論 常規(guī)保護(hù)神經(jīng)用藥配合硬膜外腔置管注藥治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者，結(jié)合疼痛科的專科護(hù)理，達(dá)到保護(hù)神經(jīng)、緩解疼痛的目的。

【關(guān)鍵詞】 硬膜外腔置管注藥; 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛; 護(hù)理

Nursing of postherpetic neuralgia treated with epidural catheter injection ZHOU Yi-hong，F(xiàn)ENG Su-qin，F(xiàn)ANG Mei-zhi. The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College， Guangzhou 510260，China

【Abstract】 Objective The purpose is to explore characteristics after epidural catheter drug injection in patients with post herpetic neuralgia care.Methods By methods of Epidural catheter by injection for 2 weeks， on 23 cases with severe post herpetic neuralgia， data are obtained then， by observing patients with catheter position before and after， after the catheter tube care， together with complications treatment， VAS score changes within 1 to 2 weeks post operatively and 3-6 months follow-up surgery.Results After 1 week treatment by the specialist care， pains in patients with post herpetic neuralgia were relieved significantly， with VAS score dropped from 6-7 points down to 3-4 points. After 2 weeks treatment， the VAS pain score dropped from 3-4 points down to 1-2 points.Conclusion Neuroprotective drugs with conventional epidural catheter injections in treatment of patients with postherpetic neuralgia， as well as pain management specialist care will result in nerve protection and pain relief.

【Key words】 Epidural catheter injection； Postherpetic neuralgia； Nursing

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是指帶狀皰疹的皮損已完全治愈，但仍有持續(xù)性、劇烈的、非常頑固的和難治性疼痛^［1］。患者的疼痛常是自發(fā)性閃電樣或撕裂樣疼痛，發(fā)作時(shí)常使患者寢食不安，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。為了有效地盡快消除患者痛苦，筆者所在科對(duì)23例帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者行硬膜外腔置管注藥治療并隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在科室自2009年4月～2010年6月采用硬膜外腔置管注藥治療23例帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者。其中男11例，女12例，平均年齡63.08歲。

1.2 治療方法 患者側(cè)臥DSA治療床上（左側(cè)臥位），先定位穿刺間隙（一般以神經(jīng)受損定位向上、下兩個(gè)節(jié)段），常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，開放上肢靜脈，常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，在DSA引導(dǎo)下順利穿刺至硬膜外腔，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管回吸無血及腦脊液后，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)緩慢推注1 ml歐乃派克，DSA下顯示硬膜外腔影，將硬外針退至皮下，沿穿刺針口擴(kuò)皮，并于皮下局麻，用另一條硬外針于皮下穿刺，經(jīng)穿刺口引出，退出原硬外針，將硬外導(dǎo)管于皮下硬外針引出，注意勿將導(dǎo)管打折，回抽無血無液、注入生理鹽水順暢后縫合固定導(dǎo)管，外接鎮(zhèn)痛泵。

1.3 評(píng)定方法 每天通過VAS評(píng)分，觀察患者疼痛減輕程度，顯效為VAS評(píng)分2～3分，不顯效為VAS評(píng)分6分以上。術(shù)后1周及2周VAS評(píng)分變化，術(shù)后隨訪3～6月。

2 結(jié)果

患者置管后治療的效果見表1。

表1 患者置管后治療的效果

3 護(hù)理

3.1 硬膜外腔置管前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 由于患者長(zhǎng)期受疼痛折磨，反復(fù)發(fā)作，身心均受到不同程度損害，使許多患者產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理，對(duì)治療失去信心，首先應(yīng)給患者創(chuàng)造良好的治療環(huán)境，熱情主動(dòng)關(guān)心患者，消除焦慮和不安的心理，耐心地解答患者提出的問題，詳細(xì)講解治療方法及注意事項(xiàng)，消除患者的顧慮，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

3.1.2 詢問患者有無出血性疾病或出血傾向，檢查血常規(guī)及凝血功能，檢查穿刺部位皮膚有無破損感染，了解有無藥物過敏等，備好器械藥物、氧氣和急救物品。

3.1.3 術(shù)前標(biāo)識(shí)手術(shù)部位，皮膚備皮，補(bǔ)液抗感染治療，以減少患者術(shù)后感染的發(fā)生。

3.2 硬膜外腔置管術(shù)中護(hù)理

3.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，置管時(shí)協(xié)助醫(yī)師調(diào)整并固定患者體位，患者取頭頸屈曲左側(cè)臥位，雙手抱膝，，使得腰椎間隙增大，提醒患者保持體位，勿動(dòng)。本組有15例患者年齡大于70歲，耐受力較低，所以必須由兩名以上醫(yī)務(wù)人員協(xié)助固定體位，以免影響操作。在治療中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”注意藥物的不良反應(yīng)，在配合醫(yī)師完成硬膜外置管同時(shí)，要嚴(yán)格觀察病人的生命體征、全身反應(yīng)和自覺癥狀，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生，并采取搶救措施。

3.2.2 觀察導(dǎo)管位置是否正確，置管后測(cè)試感覺平面，予導(dǎo)管內(nèi)注入1%利多卡因3 ml，注藥前必須回抽，無腦脊液及血液才可注藥，硬膜外置管注藥30分鐘后本組65%患者出現(xiàn)節(jié)段性反應(yīng)，即以受累神經(jīng)為主，向上﹑向下擴(kuò)散2個(gè)節(jié)段左右皮膚感覺減退。30 min后癥狀可逐漸消失，無不適感，此時(shí)要告訴患者這些是正常反應(yīng)，并適時(shí)解答患者疑問。同時(shí)要注意有否發(fā)生全脊麻現(xiàn)象及局麻藥中毒反應(yīng)，即患者注藥后出現(xiàn)軀體癱瘓、無感覺，提示置管達(dá)到蛛網(wǎng)膜內(nèi)，要馬上拔出導(dǎo)管，30 min后癥狀可逐漸消失，此時(shí)應(yīng)做好解釋工作，防止患者產(chǎn)生不安和恐懼。

3.3 硬膜外置管術(shù)后護(hù)理

3.3.1 管道護(hù)理 每次注藥前先回抽無血無液時(shí)方可緩慢注入，注藥時(shí)要同時(shí)觀察患者的反應(yīng)，有無不適，觀察穿刺點(diǎn)有無紅、腫、熱、痛等感染征像。術(shù)后三天更換穿刺點(diǎn)敷料，保持穿刺點(diǎn)敷料干凈和導(dǎo)管通暢固定，防止管道扭曲、受壓、脫出、堵塞，觀察患者疼痛改善程度，每天予VAS評(píng)分，并做好記錄。本組有22例患者均能留置硬膜外導(dǎo)管超過12 d，有1例患者術(shù)后第3 d因管道在皮下折疊，需要拔除導(dǎo)管。

3.3.2 鎮(zhèn)痛泵護(hù)理 指導(dǎo)患者及家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵，既要避免由于知識(shí)缺乏和誤解而在不痛時(shí)自行給藥，也要避免因害怕藥物成癮等而不能及時(shí)給藥的情況^［2］。注意觀察鎮(zhèn)痛泵是否運(yùn)作正常，如出現(xiàn)鎮(zhèn)痛泵報(bào)警要排除是否堵塞、低電壓、設(shè)定參數(shù)不合理、沒藥、注藥量滿要清零。本組22例患者經(jīng)護(hù)士細(xì)心的觀察，均能保障鎮(zhèn)痛泵正常運(yùn)行。

3.3.3 用藥后觀察：連接鎮(zhèn)痛泵后，予持續(xù)注入藥液，根據(jù)患者神經(jīng)損害情況不同，本組5例患者使用生理鹽水150 ml+1%利多卡因50 ml，有14例患者使用生理鹽水150 ml+0.375%布比卡因50 ml，有3例患者使用生理鹽水150 ml+神經(jīng)妥樂平48 ml。無一例出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

3.3.4 協(xié)助生活護(hù)理 患者因置管留置在腰背部，使得患者日常生活不便，不能洗澡和洗頭，尤其本組有15例患者年齡大于70歲，在生活護(hù)理中護(hù)士要做得耐心細(xì)致，并注重基礎(chǔ)護(hù)理，每天給予患者協(xié)助擦身，定期協(xié)助患者洗頭。保持床單干潔。因患者置管留置在背部，平臥時(shí)與床單位接觸機(jī)會(huì)多，為了防止管道穿刺口感染和細(xì)菌沿管道進(jìn)入硬膜外腔，每天的晨間護(hù)理要保持床單清潔，有污物隨時(shí)更換。經(jīng)過精心的護(hù)理，本組患者無一例出現(xiàn)穿刺口感染和硬膜外腔感染。

3.3.5 并發(fā)癥處理

3.3.5.1 硬膜外導(dǎo)管阻塞 在置入及做皮下隧道的過程中，硬膜外導(dǎo)管有可能發(fā)生折曲，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，在皮下隧道引出的過程中注意勿使導(dǎo)管折曲成角，縫合固定過程中注意勿結(jié)扎過緊，反復(fù)回吸及推注可及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有無堵塞。本組有1例出現(xiàn)硬膜外導(dǎo)管阻塞，發(fā)生率4.34%。

3.3.5.2 導(dǎo)管連接頭脫落 在留置導(dǎo)管過程中經(jīng)常出現(xiàn)導(dǎo)管外接頭脫落的現(xiàn)象，我們的經(jīng)驗(yàn)是將導(dǎo)管弧形的返折到接頭上，用窄膠布固定在導(dǎo)管頭上，此方法可預(yù)防接頭脫落。若出現(xiàn)接頭脫落現(xiàn)象，及時(shí)通知醫(yī)生處理。本組無出現(xiàn)導(dǎo)管連接頭脫落。

3.3.5.3 鎮(zhèn)痛不全 由于患者對(duì)鎮(zhèn)痛泵的高估，認(rèn)為使用鎮(zhèn)痛泵后就一點(diǎn)疼痛感覺都沒有，所以使用前，醫(yī)護(hù)人員要做好宣教，指導(dǎo)患者感覺疼痛時(shí)就要按鍵加壓給藥，不能等到疼痛劇烈了才應(yīng)用^［3～6］。本組有2例出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全，出現(xiàn)率8.69%。

4 討論

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是皰疹病毒引起神經(jīng)破壞，使神經(jīng)受刺激導(dǎo)致神經(jīng)炎性水腫而發(fā)生疼痛，常局限于帶狀皰疹所在的神經(jīng)分布區(qū)，是較難治的疼痛頑癥之一。硬膜外腔注藥可使藥液沿神經(jīng)根擴(kuò)散作用于病變部位，使病變局部毛細(xì)血管通透性改變，微循環(huán)改善，從而修復(fù)受損神經(jīng)；該技術(shù)直接將含有激素、局麻藥、維生素、神經(jīng)妥樂平的復(fù)合鎮(zhèn)痛藥注入病變部位達(dá)到治療目的。硬膜外腔置管連接鎮(zhèn)痛泵可減少患者多次穿刺硬膜外腔的痛苦，可自行控制，操作方便，易使藥液持久穩(wěn)定注入所需治療部位。由于置管特殊且置管時(shí)間較長(zhǎng)，一般須放置7 d以上，護(hù)士特別要做好硬膜外導(dǎo)管的固定和護(hù)理，觀察患者有否皮膚膠布過敏，導(dǎo)管是否粘牢，1～2 d換藥一次，注意穿刺部位有無壓痛等情況，起床活動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛泵是否隨身攜帶，注意及時(shí)與患者心理溝通，取得配合，確保硬膜外置管能成功有效治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的疾病。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 王松，陳家驊.帶狀皰疹后神經(jīng)痛的診療現(xiàn)狀及發(fā)展.安徽醫(yī)藥，2009，13（1）:91-92.

［2］ 劉麗華.自控鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理.井岡山醫(yī)專學(xué)報(bào)，2008，9:73-74.

［3］ 羅春，張春梅.50例骨科術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理體會(huì).長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，12:746.

［4］ 查日俊，楊林，張愛靈.晚期癌痛硬膜外皮下隧道置管鎮(zhèn)痛術(shù)的價(jià)值.中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2003，7（3）：12.

［5］ 王家雙，朱月萍.硬膜外和椎旁神經(jīng)根注藥法對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效觀察.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，1997，21（1）：56.

［6］ Locksle RM，F(xiàn)lournoy N，Sullivan KM.Infection with varicella-zoster virus after marrow transplantation. Journal of Infectious Diseases，1985，34（6）：1254-1256.

（收稿日期：2011-02-18）

（本文編輯：王春蕓）