普通病房收治2009甲型H1N1流感重癥患兒護理體會

作者單位：518026 深圳市兒童醫院

通訊作者：劉曉莉

【摘要】 目的 總結普通兒科病房收治2009甲型H1N1流感重癥病例的隔離防護和護理經驗。方法 對150例確診為2009甲型H1N1流感重癥與危重癥患兒的臨床資料進行分析。結果 150例患兒中，男103例，女47例，年齡中位數為5歲，其中≥5歲81例，合并基礎疾病21例。常見的臨床表現為發熱、咳嗽、嘔吐、喘息、腹痛、嗜睡和驚厥等。常見的實驗室檢查異常為外周血WBC計數增高或降低，CRP、LDH、CK和AST增高。并發癥主要為肺炎、腦病和心肌炎。所有患兒均使用抗生素，73%使用奧司他韋，23%使用糖皮質激素。32例入住ICU，13例接受氣管插管機械通氣，14例行支氣管鏡檢查及沖洗。145例患兒治愈出院，5例死亡。結論 普通兒科病房通過提高工作人員對醫院感染問題的重視和對消毒滅菌、院感監測工作的認識，加強對流感并發癥的護理，對防止交叉感染和提高治愈率至關重要。

【關鍵詞】 普通兒科病房； H1N1； 消毒隔離； 并發癥護理

2009甲型H1N1流感病毒基因組由禽流感、豬流感和人流感病毒基因混合而成，其具有全新的抗原性，流行及臨床特征不同于以往的季節性流感。目前認為與季節性流感類似，主要通過感染者咳嗽和打噴嚏等產生的飛沫或氣溶膠經呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物、體液和被病毒污染的物品及環境公用設施亦可能造成傳播。此外，要考慮到糞口傳播，因為許多患者有腹瀉癥狀，可能存在糞便排毒^［1］。現將甲流患兒的隔離防護和護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 從2009年3月底開始，截止2009年12月底筆者所在醫院共收治疑似甲型H1N1流感患兒150例，經過市級疾病控制中心（CDC）實驗室對每例疑似病例進行咽拭紙取樣并做了甲型H1N1流感病毒快速檢測，結果均為弱陽性或陽性。對150例確診為2009甲型H1N1流感重癥與危重癥患兒的臨床資料進行分析。結果150例2009甲型H1N1流感重癥與危重癥患兒中，男103例，女47例，年齡中位數為5歲，其中≥5歲81例（54%）。入院時患兒常見的臨床表現為發熱（95%）、咳嗽（89%）、嘔吐（23%）、喘息（19%）、腹痛（16%）、嗜睡（7%）、驚厥（6%）、肌痛（6%）和腹瀉（6%）。常見的實驗室檢查異常為外周血白細胞計數增高或降低（40%），C-反應蛋白增高（33%），乳酸脫氫酶增高（29%），肌酸激酶增高（25%）和谷草轉氨酶增高（19%）。

1.2 臨床診斷和確診后并發癥主要為肺炎（65%）、腦病（12%）和心肌炎（5%）；合并胸腔積液（12%）、膿氣胸（7%）、胸腔閉式引流（3%）、腰椎穿刺檢查（14%）；14例行支氣管鏡檢查及沖洗，5例吸出支氣管樹樣管型。所有患兒在住院前或住院時均使用抗生素。73%使用奧司他韋，23%使用糖皮質激素。145例（97%）患兒治愈出院。5例（3%）死亡，32例入住ICU，13例接受氣管插管機械通氣的患兒不在本次討論之列。

2 病房管理

2.1 專門病區 設立收治甲型H1N1流感患者的專門病區，分別設立確診病區和疑似病區，疑似患者確保單間隔離。確診病歷可以多人同病房，保持病室內的空氣新鮮、流通，每小時通風6～12次。室溫保持在22 ℃～24 ℃，濕度保持50%～60%。病房內設有專用的衛生間、洗手池，放置腳踏式醫療廢物容器。病室門口均設立快速手消毒液。嚴禁探視。

2.2 消毒隔離 甲型HIN1流感對醫護工作人員來說是一種嶄新的疾病。大家都缺乏對它全面深入的認識。因此，對科室職工進行有關甲型HlN1流感防治知識的培訓，所有工作人員必須經過專門的培訓考核，掌握正確的防護技術，按程序做好二級防護，才能進入隔離病區工作，下班前沐浴、更衣后，方可離開隔離區^［2］。隔離區的床單位和地面每天兩次使用1000 PPm的含氯消毒劑進行消毒；使用空氣凈化機每天一次，每次一小時消毒空氣；對于并發消化道疾病的患者，病房門口需要設立2000 PPm的含氯消毒劑腳墊，并保持濕潤；患者的衣物和床上用品按照特殊感染患者的要求，使用雙層黃色塑料袋包裝統一清洗消毒。體溫計、血壓計、聽診器等可用75%乙醇擦拭消毒。

3 疾病護理

3.1 高熱的護理 2009甲型H1N1流感的首要臨床表現為發熱（95%）。護士要加強對生命體征的監測，每0.5～2 h測量體溫一次。

3.1.1 準備好退熱藥物，如：口服的布洛芬滴劑、大美林、泰諾林等；靜脈注射賴安匹林等。

3.1.2 物理降溫 頭置冰袋、冰帽或毛巾冷敷。針對本次大量發熱患者均為幼兒，所有的冰帽均存放于冰箱上層的冷藏格，這樣可大大降低患兒佩戴冰帽時的不適感和降低耳廓凍傷的風險。物理降溫盡量在體溫上升期末使用，以免引起患兒寒戰。

3.1.3 要臥床休息，避免患兒吹過堂風。適時增減衣褲，給予溫水擦浴，一方面可清潔皮膚，避免汗腺阻塞；另一方面可以起到物理降溫的作用，防止發生皮膚感染。

3.2 呼吸系統并發癥的護理

3.2.1 肺炎是2009甲型H1N1流感的主要并發癥之一，臨床表現有咳嗽、喘息、咳痰、煩躁、心率增快、呼吸淺快、面色蒼白等；胸部X線檢查可無異常發現，或表現為雙肺紋理增粗模糊、斑片影。可聞及痰鳴音或濕啰音。痰培養陽性（22%）。主要的護理措施：首先保證抗生素及時準確的使用。此次流感期間，抗生素的使用起點較高，大量使用頭孢三代抗生素，并聯合抗真菌藥物如兩性霉素B等治療。因此，要組織護士學習藥品說明書，要使護士養成閱讀藥品說明書的習慣。即使是同一種藥品，但是廠家不同，用法都會有較大的區別。

3.2.2 霧化吸入對于改善呼吸道癥狀非常重要。甲流期間科室使用氧氣驅動霧化配合一次性霧化罐吸入霧化藥物，具有稀釋痰液、消除炎癥、解除支氣管痙攣等作用。氧氣驅動霧化必須使用正確的流量，氣溶膠顆粒的大小取決于流量大小，流量越高，顆粒越小，僅平均直徑0.8～3微米的氣溶膠顆粒才能沉積到肺泡，更大的顆粒大部分會沉積在咽部和上氣道，更小的顆粒則被呼出。大多數霧化裝置輸出1～3微米的顆粒需10～12 L/min流量^［3，4］。對于并發神經系統癥狀伴有意識障礙且不能自行排痰的患兒，霧化后給予胸部叩擊5～10 min后吸痰。必要時給予中流量面罩吸氧。

3.2.3 行胸腔閉式引流術的患兒按胸腔閉式引流護理常規執行。

3.3 神經系統并發癥的護理

3.3.1 意識障礙的護理 重癥流感患兒病情進展迅速，常有不同程度的意識障礙，隨時、動態觀察患者的瞳孔、呼吸和心率變化，及早發現抽搐先兆，及時預防和減少抽搐的發生。巡視病房如發現患兒有驚厥發作先兆，立即使其平臥，頭偏向一側，用紗布包繞壓舌板置于上下臼齒之間，以防舌咬傷，必要時用舌鉗拉出舌頭：及時吸出呼吸道分泌物和嘔吐物，以防發生窒息^［5］；取合適的體位，建立翻身卡，至少2 h翻身1次，防止墜積性肺炎。對于躁動的患兒給予加床欄，并適當給予保護性約束，防止撞傷，隨時觀察肢端血運情況。

3.3.2 按醫囑及時、準確使用鎮靜劑和脫水劑 驚厥發作時用10%水合氯醛液灌腸，0.5～1.0 ml/kg/次。操作時將患者臀部抬高約30 cm，插管深度應在15～20 cm；水合氯醛液的溫度為38 ℃～40 ℃，溫度過低可刺激腸蠕動，灌腸后即排出，減弱鎮靜的作用。苯巴比妥鈉、地西泮針劑均能抑制呼吸，用藥過程中應密切觀察呼吸變化，保持呼吸道通暢。使用脫水劑時應勤巡視，防止輸液外滲引起組織壞死。觀察并記錄尿量、血壓、瞳孔的變化。

3.3.3 腰椎穿刺的護理 操作前向家長做好解釋工作，備齊用物，協助排空大小便。穿刺過程中隨時觀察患者的呼吸、脈搏及面色變化，較大患兒可以詢問有無不適感。穿刺后囑患者平臥4～6 h，可適當轉動身體。觀察患者有無頭痛、腰背痛、有無腦疝及感染等穿刺后并發癥。保持穿刺部位的紗布干燥，觀察有無滲血、滲液，24 h內不宜淋浴。

3.4 消化系統并發癥的護理

3.4.1 觀察糞便的次數、性狀、量、氣味，評估、判斷體液的丟失量；觀察面色、精神狀態、意識、前囟門和眼窩有無凹陷、口唇和口腔黏膜有無干燥、皮膚彈性、末梢循環、哭時有無淚以及尿液等，判斷脫水的程度和性質；觀察并判斷是否存在電解質紊亂如低血鉀、低血鈣、低血鎂的臨床表現^［6］；存在嘔吐及腹脹者，注意嘔吐物的量、性質、氣味，如嘔吐頻繁、大便次數減少伴有腹脹，應注意排除早期腸套疊。并發腹痛的患者，記錄患者腹痛的部位、性質及程度，發作的時間、頻率、持續時間以及相關疾病的其他臨床表現^［7］。

3.4.2 補充體液的護理 輕度脫水的患兒給予口服補液鹽；中重度脫水伴有嘔吐的患兒，給予靜脈補液，根據脫水程度、性質及補液原則安排補液順序。還應動態觀察補液后水、電解質、酸堿平衡紊亂是否糾正。腹瀉頻繁者，肛門周圍皮膚容易發生糜爛，甚至引起感染，所以每次便后臀部用溫水洗凈吸干，勤換尿布，局部發紅處可涂以1%氧化鋅軟膏^［8］。

3.4.3 腹痛患兒的護理 流感患兒并發腹痛，可能是由于病毒感染導致腸系膜淋巴結發炎、腫大引起腹痛。輕度腹痛患兒給予分散注意力：例如數數、談話、深呼吸等；也可采用局部熱療和輕揉腹部等方法；對于疼痛劇烈的患兒，按醫囑使用止痛劑。以上方法一定要在排除急腹癥的情況下才可以使用。

3.4.4 嘔吐的護理 本次流感嘔吐的發生率為23%。對于清醒的嘔吐患兒，不需要禁食，嘔吐后用溫開水漱口，并飲少量溫水沖洗咽喉和食道內反流的胃酸，以免胃酸刺激咽喉部和食道引起不適。對于嘔吐頻繁的患兒，可以禁食4～6 h，按醫囑靜脈補充電解質液體。嬰幼兒或意識障礙的患兒嘔吐時給予側臥位或抱起扣背，及時清理口鼻腔嘔吐物，必要時給予電動吸引。對于嘔吐的患兒進食速度不宜過快，一次喂奶量不宜過多。進食后頭部抬高15°～20°，不宜過多翻動。

3.5 心血管系統并發癥的護理 本次流感發生心肌損害的患兒比例較高，實驗室檢查乳酸脫氫酶增高（29%），肌酸激酶增高（25%），并發心肌炎（5%）。

臥床休息可以采取高枕臥位或半臥位，盡量避免左側臥位，以免感到心臟搏動而使不適加重。保證患者充分的休息與睡眠。必要時給予中流量面罩吸氧。

給予心電監護，動態觀察、記錄患兒的心率變化。準確記錄24 h出入量，尤其是尿量情況，為醫生用藥提供準確依據；保持大便通暢，囑患者勿用力大便。

4 纖維支氣管鏡的護理

4.1 術前準備 禁食水6 h。讓患者家長了解檢查的目的、經過及注意事項。詳細了解其病史，檢測心電圖，檢查前應記錄好患兒的體溫、脈搏、呼吸、血壓，以及入手術室的時間。建立靜脈輸液通路。術前半小時肌注阿托品。

4.2 術后護理 鋪麻醉床，準備好心電監護及吸氧裝置，回室后盡量保持側臥位，以免嗆咳、誤吸而出現意外。術后2 h禁食、禁水。加強呼吸、循環系統觀察：主要是呼吸頻率、節律的變化，口唇的顏色，特別注意有無氣胸及活動性出血跡象。對于出現聲音嘶啞的患兒，可給予普米克令舒氧氣霧化吸入緩解癥狀。

5 飲食護理

合理的營養支持可以調整機體的代謝紊亂、改善免疫功能、增強抗病能力，有助于疾病恢復，改善預后。給予患兒清淡、高熱量、豐富維生素、易消化食物，鼓勵患者每天保持足夠的飲水量，避免刺激性食物。對于并發神經系統癥狀伴有意識障礙不能進食的幼兒，給予留置鼻飼管，營養液應新鮮配制（24 h內喂完），低溫（4 ℃）保存，喂養時保持營養液溫度38 ℃～40 ℃。喂養過程應從低速度、低濃度開始逐漸遞增，逐步過渡到正常速度、濃度^［9］。勻漿膳和混合奶是主要的鼻飼食物，勻漿膳是天然食品配制的液體狀食品，可以保證能量供給。

參 考 文 獻

［1］ Novel Swine-origin Influenza A （H1N1）Virus Investigation Team.Emergence of a novel swine-origin influenza A（Hl NI）virus in hunlallS.New Engl J Med，2009，361（7）：1-10.

［2］ 付莉，張春蘭.收治我國首例甲型H1N1流感患者病區管理的應對措施.現代護理雜志，2009，09：9.

［3］ Wemer HA.Statussthmaticus in children.Ch t，2001，119（6）：1913-1929.

［4］ 任少華，沈華潔.兒童重癥哮喘的治療進展.國外醫學兒科學分冊，2002，29（4）：194-197.

［5］ 金玉梅.小兒乙腦的早期觀察和護理.護理研究，2009，16（18）：93.

［6］ 李麗慧，李春玲.小兒腹瀉的病情觀察及護理.中華現代兒科學雜志，2005，6（2）：560-561.

［7］ 尤黎明.內科護理學.第3版.北京：人民衛生出版社，2002.

［8］ 張雪嵐，唐吉榮，陳毅怡，等.病毒唑霧化吸入治療嬰幼兒秋季腹瀉43例護理體會.齊魯護理雜志，2007，13（ 13）：1-2.

［9］ 黎介壽.臨床腸外及腸內營養支持.北京：人民軍醫出版社，1993：326-329.

（收稿日期：2011-02-09）

（本文編輯：陳丹云）