38例拇指末節旋轉撕脫性離斷再植的臨床體會

作者單位：528463 廣東省中山市三鄉醫院

通訊作者：聶建雄

【摘要】 目的 探討拇指末節旋轉撕脫性離斷的特點及再植的可行性。方法 對38例拇指末節旋轉撕脫性離斷患者，采用不同方法進行再植，并至少吻合一側指固有動脈，直接或行靜脈移植重建靜脈回流，不能吻合靜脈者，行甲床或指尖側切放血，指固有神經均急診予修復。結果 38例斷指再植術后成活34例，4例壞死，成活率89.5%，全部成活病例進行隨訪，時間為6個月～3年，患指大多恢復了良好外觀、功能、感覺。除恢復痛、溫、觸覺外，兩點分辨覺為5～12 mm，平均為8 mm。根據評定試用標準，優26例，良5例，差3例。結論 拇指末節旋轉撕脫性離斷是一種特殊類型斷指，但只要斷指的指體完整，清創后可找到供吻合的血管，采用正確再植方法，仍有很高的成活率，應盡量予以再植。

【關鍵詞】 拇指末節； 旋轉撕脫性； 離斷傷； 再植術

Clinical experience of 38 cases patients with rotate avulsion amputation on their distal thumb treated by replantation NIE Jian-xiong.Three Township Hospital in Zhongshan city，Zhongshan 528463，China

【Abstract】 Objective To explore the characteristics of rotate avulsion amputation on distal thumb， and the feasibility of replantation.Methods Of 38 patients with rotate avulsion amputation on distal thumb， using different methods， and at least coincide one side finger's inherent artery anastomosis， or directly refer to do vein transplantation to reconstruct venous backflow， and if patients who can't inosculate vein， then we can conduct the hyponychium or sidecut bloodletting on fingers，because it has nerve in fingers， so that it should be repaired in emergency.Results Of 38 patients after the surgery of replantation， 34 patients' survived， 4 cases of necrosis， the survival rate is 89.5%.all survived cases were followed ranging from 6 months to 3 years，the injured fingers were almost recovered their appearances， functions， and feelings. Except the recovery of sense of pain，warmth and touch， the distance between two pionts can reachfor 5 to 12 mm， an average of about 8 mm. According to the evaluation standard， 26 cases are optimal recovered， 5 cases are good， 3 cases are bad.Conclusion Rotate avulsion amputation on distal thumb is a special type of digit broken， but as long as the digit body is complete， it can be found for anastomosis after debridement of blood vessels， and using the correct replantation method， there are still high survival rate， it should try to do the replantation.

【Key words】 Distal thumb; Reverse avulsion; Injuries from broken; Replantation

斷指再植至今已在國內普遍開展40余年，隨著顯微外科技術的發展，再植技術不斷提高^［1］，無論在再植類型、例數、復雜程度等方面，我國都處于世界領先水平。但針對手指旋轉撕脫性離斷，由于受損情況特殊，這類斷指傷情復雜，肌腱、血管、神經及皮膚在不同平面撕脫，血管軟組織損傷嚴重，再植難度大，曾被列為斷指再植的手術禁忌證^［2］。筆者所在醫院2004年11月～2010年7月，對38例旋轉撕脫性離斷的末節拇指，根據傷情，采用不同方法進行再植，療效滿意，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組拇指末節旋轉撕脫性離斷患者38例38指，男性30例，女性8例；年齡16～60歲，平均35歲。一例為狗咬傷，其余均為機器擠壓或絞傷所致的旋轉撕脫性離斷，均為完全性離斷傷。缺血時間1～10 h，平均4 h。按章偉文^［3］骨骼離斷部位分類：Ⅰ型及Ⅱ型離斷各18例，Ⅲ型離斷2例。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉及清創血管探查 臂叢或指根麻醉（腱鞘外麻醉）生效后，應用上臂止血帶或指根部扎橡皮條止血。常規刷洗、浸泡、消毒后，徹底清除離斷兩端污染物、壞死組織。清創必須于顯微鏡下進行，包括挫傷皮膚的剪除^［4］，以遠端能解剖出可供吻合的正常指動脈，同時離斷指體無明顯挫傷者方可進行再植。顯微鏡下修整遠端血管，直至血管管壁完整、彈性良好，根據動脈缺損長度再適當短縮拇指離斷斷端指骨，本組少數病例最多短縮至1.0 cm，一般為0.5 cm左右。

1.2.2 再植 程序按:固定指骨→吻合指神經→吻合指動脈→吻合指掌側靜脈→縫合指掌側皮膚→吻合指背靜脈→縫合指背皮膚的順序進行，即逆行再植^［5］。在放大10倍或16倍的手術顯微鏡下操作，指骨用單枚克氏針貫穿固定。若從指間關節離斷，則做關節融合克氏針交叉固定指間關節于功能位。顯微鏡下清創斷指兩端兩側指固有動脈，長度允許時，直接或交叉吻合。當動脈缺損大于1.0 cm時，切取腕掌側淺表靜脈移植的方法修復動脈。部分病例用斷指指掌側皮下靜脈與近端動脈吻合，即靜脈動脈化^［6］（本組5例），兩例Ⅰ型病例移位示指橈側指固有動脈與斷指動脈吻合。直接吻合共1～3條指掌側靜脈或指背靜脈。少數近端無可供直接吻合靜脈者則予斷指另一側指固有動脈與近端指掌側淺靜脈相吻合，即動脈靜脈化^［7］（本組3例）。遠端無可供吻合靜脈者，進行拔甲行甲床及指尖側切放血治療。指固有神經均急診予修復，缺損長無法直接吻合者則取手背皮神經移植（本組5例），指腹創緣最好“z”形交錯縫合，以避免術后腫脹對指腹皮下吻合靜脈的壓迫。本組病例中，有30例動脈直接或交叉吻合，8例進行了靜脈移植修復動脈，33例吻合指掌側皮下靜脈，16例吻合指背靜脈，8例行放血治療。

2 結果

38例拇指再植后，34例成活，成活率89.5%。3例Ⅰ型離斷病例術后1～3 h出現動脈危象，給予局部注射罌粟堿后兩例好轉。另一例經保守治療無效后及時行血管探查術，見動、靜脈吻合口未見明顯血栓形成，斷指血管內可見廣泛微血栓形成，導致斷指壞死。2例Ⅱ型離斷、1例Ⅲ型離斷病例術后發生靜脈危象，予肝素鹽水靜滴并指尖側切放血無效，患指發生壞死。所有再植成活病例術后隨訪6～36個月，平均兩年。按斷指再植的功能評價^［5］，優29例，良3例，差2例；優良率為94.1%。但成活的指體指端均有不同程度萎縮，部分拔甲病例指甲生長畸形。兩點辨別覺（8±3） mm；患指較健側縮短（6±2） mm，手握力為健側的（70±20）%。

3 討論

拇指末節旋轉撕脫性離斷是一種特殊類型斷指，具有以下特點：（1）血管、神經、肌腱、骨關節的斷面不在一個平面上，同種組織的斷面也可不在一個平面。術前對此應有大致判斷。（2）撕脫的血管神經損傷段較長。從不同平面撕裂，動脈弓不同程度受損，血管床廣泛破壞或血管多段損傷，且動脈口徑通常只有0.1～0.6 mm，靜脈口徑通常只有0.15～0.8 mm。術者必須熟知指端血管及神經的分布規律，掌握血管及神經的尋找方法，吻合時要嚴格按照“穩、準、輕、巧”的原則進行，力爭一次吻合成功。（3）此類斷指一般行指間關節融合，或肌腱組織尚完好。可不予修復拇長屈肌腱和拇長伸肌腱，加上術中可供吻合血管少，如術者具有熟練的小血管吻合技術，且術中能根據斷指傷情采取多種方式的血管吻合，再植過程相對簡單，并能獲得較高的成活率。（4）末節手指離斷，離體組織少，對缺血、缺氧耐受力強，側枝循環建立早，低流量供血即可使之成活。（5）通過對38例此類斷指的再植，筆者的經驗是：Ⅰ型離斷，清創后缺損在1 cm以下的，可通過適當縮短指骨，游離斷端血管，縫合血管周圍筋膜組織，使血管端減張后進行吻合解決，吻合一側或雙側指動脈；盡可能吻合術中尋至的可供利用指背側、掌側靜脈；對于缺損在1 cm以上的，通常采取移植淺靜脈的方法橋接修復血管；如同時伴有皮膚軟組織缺損，筆者的經驗是切取腕掌側靜脈皮瓣修復，既解決術中動脈缺損問題，同時軟組織缺損得以覆蓋（本組2例用此法修復）。Ⅱ型離斷，對于此處的撕脫性離斷指體，一般血管損傷較重，往往只能吻合一支指動脈，或采取淺靜脈移植修復動脈，如遇斷指雙側動脈條件都好但其遠端無可供吻合靜脈者，可將斷指一側動脈與近端指掌側皮下靜脈吻合，通過動靜脈分流，減少術后靜脈危象的發生，對于無靜脈吻合者或術后靜脈危象發生的病例，可通過指端側切或甲床放血的方法，促進指體的成活。Ⅲ型離斷，此處的撕脫離斷，血管損傷重，往往難以再植，勉強行再植術成活率亦低，且放棄再植對患指的外形功能影響相對不大，一般予V-Y皮瓣修復創面，或清創后行離斷指體原位回植，其也有一定的成活率^［8］。

綜上所述，拇指末節旋轉撕脫性離斷，屬特殊復雜性斷指，雖再植存活率相對較低，但緣因拇指功能約占單手的45%，且正確再植仍有很高的成活率，這對于患指的美觀及功能，有很大的現實意義。雖然臨床上對于拇指末節缺損可采用取髂骨植骨﹢皮瓣成形術或切取拇甲皮瓣移植等方法再造，但據筆者調查，目前患者及家屬對于以損害足趾為代價接受此手術方式者并不多。且無論在外形，功能等方面都無法和自身相比較。因此遇此類斷指，不能輕言放棄，應針對其不同離斷節段，靈活選用合適的手術方式，才能擴大其手術適應證、有效提高再植成活率，從而更好地修復患指的外形及功能，提高患者的生活質量。

參 考 文 獻

［1］ 潘連德，顧玉東，傅德，等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準.中華手外科雜志，2000，16（3）:130-135.

［2］ 王成琪，陳中偉，朱盛修.實用顯微外科學.北京：人民軍醫出版社，1991；156-159.

［3］ 章偉文，陳宏，王欣，等.手指末節血管神經的應用解剖.實用骨科雜志，2004，10（5）：415-416.

［4］ 裴國獻，王澍寰，鐘世鎮.顯微外科學.濟南:山東科學技術出版社，1999：171-172.

［5］ 田萬成.逆行法斷指再植的臨床研究和應用.手外科雜志，1987，3（1）:34-35.

［6］ 江起庭，方小飛，秦祖峰，等.靜脈動脈化再植全拇指完全離斷成功1例報告.實用手外科雜志，1999，13（3）:135.

［7］ 王宣生，楊廣平，石小龍，等.小動脈靜脈化在末節斷指再植中的臨床應用.四川省衛生管理干部學院學報，2005，24（2）:90-91.

［8］ 顧玉東，王澍寰，待德.手外科手術學.上海:上海醫科大學出版社，2000：573.

（收稿日期：2011-02-28）

（本文編輯：陳丹云）