早期肺癌合并慢性阻塞性肺病的微創外科治療

作者單位：116029 遼寧省大連市第五人民醫院

通訊作者：閻其濤

【摘要】 目的 利用肺減容手術效應機制，探討早期非小細胞肺癌合并慢性阻塞性肺病的外科手術指征。方法 選擇63例早期肺癌合并慢性阻塞性肺病患者，第一秒用力呼氣容積FEV1占預計值%<40%通常認為不能耐受標準的肺癌外科手術，但通氣血流掃描示兩肺有通氣血流不均勻區域存在，有可能因肺減容而改善術后肺功能的。在慢性阻塞性肺病患者，切除相對無功能的肺后，有時術后肺功能會有所好轉。用常規方法計算慢性阻塞性肺病合并肺癌患者的術后FEV1，有時計算值可能會比患者術后的真正FEV1低。結果 患者術后恢復順利。術后患者自覺病狀如胸悶、氣急改善。隨訪3年無腫瘤轉移及復發。結論 在確定哪些慢性阻塞性肺病和肺癌患者可接受肺葉切除時，應考慮肺減容對肺功能的影響。對有選擇的第一秒用力呼氣容積FEV1占預計值%<40%的早期肺癌合并慢性阻塞性肺病病例，實行微創外科手術治療，能提高患者的遠期療效和生活質量。

【關鍵詞】 肺癌； 慢性阻塞性肺病； 肺切除術； 肺減容術

對于早期非小細胞肺癌合并慢性阻塞性肺病的患者，由于其進行性肺功能減退，通常認為第一秒用力呼氣容積FEV1占預計值%<40%的肺癌患者不能耐受標準的肺癌外科手術。文獻報告，FEV1和術后病死率密切相關。Miller等^［1］認為，肺葉切除者MVV應大于預計值40%，FEV1大于1 L。Ferguson等^［2］認為，最重要的因素是彌漫散力（DLCO），低于60%者不應施行肺葉或全肺切除。而Marshall等^［3］報道90%的肺癌患者均有不同程度的肺氣腫，肺減容手術通過其肺減容效應能夠改善部分阻塞性肺氣腫患者的肺功能，可以擴大肺癌合并慢性阻塞性肺病患者的手術適應證使得非小細胞肺癌合并慢性阻塞性肺病的患者具有外科治療的可能性，甚至耐受標準肺葉切除術。本研究通過利用肺減容手術效應機制，探討早期非小細胞肺癌合并慢性阻塞性肺病的外科手術指征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇早期臨床分期為cT_1～2N_0～1M₀的周圍型非小細胞肺癌合并慢性阻塞性肺病第一秒用力呼氣容積FEV1占預計值%<40%患者63例，其中男性44例，女性19例，年齡61～71歲，平均67歲。術前檢查包括X線胸片、胸部CT、ECT肺通氣血流掃描、肺功能檢查、動脈血氣分析。CT掃描發現雙肺典型肺氣腫表現。ECT肺通氣血流掃描均顯示肺部有通氣血流不均勻區域（靶區）存在。均符合中華醫學會COPD學術會議制定的COPD診斷標準^［4］。術前依據雙肺核素灌注掃描和胸部CT確定靶區，根據腫瘤和靶區所在部位決定手術方式，如果腫瘤和靶區在同一肺葉，則直接按標準肺癌手術進行；如果腫瘤位于中葉或舌葉，而靶區位于其它肺葉，可以行中葉切除或舌葉切除加同側的靶區切除；如果腫瘤位于功能良好的肺葉，而靶區位于其它肺葉，手術風險明顯增大，則認為不適宜行手術。

1.2 圍手術期處理 圍手術期針對性給予抗炎、化痰、解痙、平喘、吸氧等治療，同時給予輔助排痰、呼吸及呼吸肌訓練如爬樓梯＞3層、起蹲訓練、深呼吸、咳嗽練習、腹肌和下肢肌肉鍛煉，對于第一秒用力呼氣容積FEV1占預計值%<40%患者進行運動心肺功能鍛煉，術前治療不少于2周，使術前肺功能有所改善，以利于術后呼吸道通暢與肺功能康復。病例吸煙指數600～900，但均已戒煙2周以上。術后應用呼吸機給予機械輔助通氣、連續監測ECG、呼吸、血壓、SpO₂，給予霧化吸入、功能鍛煉等生理療法。術后定期復查肺功能。

1.3 手術方法 行靜脈復合雙腔管氣管內全麻、單側肺通氣，健側臥位。于腋中線第7～8肋間做1.5 cm切口，放入戳卡，并置入胸腔鏡，探查胸腔；于腋下作一長約8～10 cm小切口，用于暴露和解剖肺門。常規切除病變組織所在肺葉。如腫物不在靶區，做肺癌所在肺葉楔型切除術，最后行縱隔淋巴結清掃。總肺減容組織在20%～30%。術畢膨肺檢查無出血、漏氣。放置2根胸腔閉式引流管，接閉式引流。

1.4 統計學處理 計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

31例患者第一秒用力呼氣容積FEV1占預計值%<40%。32例患者第一秒用力呼氣容積FEV1占預計值%>40%。盡管患者術后FEV1不同，但術后6個月患者的FEV1相似。術前、術后15 d和術后6個月肺功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。術后病理分期Ⅰ期患者有20例，Ⅱ期患者41例，Ⅲ期患者2例，住院期間無患者死亡，術后并發癥包括：6例術后出現肺不張，5例漏氣時間延長，10例心律失常。所有患者都能耐受手術，中位生存為45個月，1、3年生存率分別為89.1%、69.3%。

表1 術前、術后15 d和術后6個月肺功能比較

3 討論

肺減容術切除每側肺容積20%～30%，術后患者自覺癥狀及肺功能檢測指標均有增加，其原因是肺彈性回縮力增加、氣道阻力下降、胸壁及膈肌活動增加、呼吸肌有效性增加及通氣血流比例改善^［5］。肺葉切除與傳統肺減容手術一樣，能使阻塞性肺氣腫的肺功能和結構得到有效改善。對慢性阻塞性肺病合并肺癌病例，有選擇的施行肺葉切除，使得相對正常的肺組織功能更好地發揮，其近期和遠期療效已獲得肯定。術后患者的肺功能有不同程度的改善，氧氣依賴減少，活動能力和術后肺功能等指標較術前改善。伴慢性阻塞性肺病的肺癌患者肺葉切除后的肺功能損失少于肺功能正常肺癌患者，行肺灌注掃描可能更好地預測伴慢性阻塞性肺病的肺癌患者肺葉切除術后肺功能。本組63例均采用微創肺葉切除手術，與傳統肺減容手術比較，效果類似，術后患者生活質量、肺功能、血氣分析等客觀指標均明顯改善。

此類患者作肺通氣血流掃描，如有明顯通氣血流不均區域存在，可考慮施行肺切除，本組病例均有通氣血流不均部位存在，肺切除減容后FEV1等指標均較術前改善，因此，施行微創肺葉切除對選擇性患者是有利的。術中應充分游離胸壁黏連，以利于存留肺向切除組織空間移位。肺葉切除占肺容積的20%～30%，在肺癌切除的同時達到肺減容的目的。術后患者呼吸困難明顯緩解，生活質量提高，已取得了肯定的臨床療效。對患者損傷小，患者恢復快，將成為早期肺癌合并阻塞性肺氣腫患者的最佳治療選擇。

參 考 文 獻

［1］ Miller JE，Grossman GD，Hatcher CR.Pulmonary function test criteria for operatility and pulmonary resection.Surg Gynecol Obstet，1981，153:893-895.

［2］ Ferguson MK，Little L，Rizzo L，et al.Diffusing capacity predicts morbidity and mortality after pulmonary resection.J Thorac Cardiovasc Surg，1998，96:894-900.

［3］ Marshall MC，Olsen GN.The physiologic evaluation of the lung resection candidate.Clin Chest Med，1993，14（2）:305-320.

［4］ 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志，2002，25（8）:453-460.

［5］ 丁嘉安，姜格寧，張雷，等.肺容積減少術治療慢性阻塞性疾病.中華胸心血管外科雜志，1998，14（6）：353-355.

（收稿日期：2011-02-21）

（本文編輯：梅宏偉）