腹部閉合性損傷75例的臨床救治體會(huì)

作者單位：251200 山東省禹城市中醫(yī)院

通訊作者：崔學(xué)東

【摘要】 目的 研究對(duì)腹部外傷患者的臨床救治效果。方法 筆者所在科2008年5月～2010年5月共收治75例腹部外傷患者，對(duì)全部患者進(jìn)行了及時(shí)的臨床急救和治療。臨床救治采用非手術(shù)治療16例，手術(shù)治療59例，均為急診手術(shù)。腹部手術(shù)主要包括脾臟切除、腸道修補(bǔ)、肝臟修補(bǔ)、腎臟修補(bǔ)、結(jié)腸造瘺等。結(jié)果 本組75例腹部外傷患者，平均住院時(shí)間（19.4±6.8） d。經(jīng)積極搶救治療后，治愈70例，死亡5例，死亡率達(dá)6.7%。患者死亡原因?yàn)槿矶喟l(fā)傷及合并傷，病情較為嚴(yán)重。結(jié)論 早期傷情準(zhǔn)確判斷、動(dòng)態(tài)病情監(jiān)測(cè)、院前和院內(nèi)傷情的動(dòng)態(tài)評(píng)估等均對(duì)腹部外傷患者的臨床救治起到重要作用，具有一定的臨床實(shí)踐意義。

【關(guān)鍵詞】 腹部外傷； 閉合性損傷； 急救

閉合性腹部損傷是普外科臨床中最常見(jiàn)的損傷之一，往往傷情復(fù)雜，容易造成漏診、誤診，若早期院前病情判斷失當(dāng)或院后處理不當(dāng)，易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。有文獻(xiàn)報(bào)道，腹部外傷危害嚴(yán)重，死亡率可達(dá)10%～20%^［1，2］。鑒于腹部外傷的緊急性、高危性，要求臨床上能夠提供及時(shí)救治。但臨床上常因處理不及時(shí)、誤診和待診而引起患者傷情加重甚至死亡^［3，4］。本組研究回顧性分析近年來(lái)筆者所在醫(yī)院收治的75例腹部外傷患者，并對(duì)全部患者進(jìn)行了及時(shí)的臨床急救和治療，獲得了較滿意的治療效果，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在科2008年5月～2010年5月共收治75例腹部外傷患者，男47例，女28例；年齡13.5～68.4歲，平均（38.7±5.4）歲；損傷至就診平均時(shí)間（5.8±3.6） h。75例病例均為閉合性損傷，損傷部位：小腸損傷28例（37.3%），肝臟損傷15例（20.0%），胰腺損傷15例（20.0%），脾臟損傷12例（16.0%），腎臟挫傷3例（4.0%），結(jié)腸損傷2例（2.7%）。合并傷情況：合并胸部損傷9例（12.0%），合并骨折3例（4.0%），合并泌尿損傷1例（1.3%）。致傷原因：擠壓傷32例（42.7%），撞擊傷25例（33.3%），墜落傷18例（24.0%）。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)，本組患者均并發(fā)明顯腹部損傷癥狀。其中，腹痛47例（62.7%），體溫升高25例（33.3%），腹脹19例（25.3%），嘔吐16例（21.3%），肉眼血尿1例（1.3%）。同時(shí)，合并典型腹膜炎癥狀24例（32.0%），伴休克10例（13.3%）。

1.3 診斷 57例抽出不凝血性液體，24例為渾濁狀液體，穿刺陽(yáng)性率76.0%，X線檢查表明15例膈下存在游離氣體，CT檢查提示64例內(nèi)臟損傷，B超提示43例腹腔內(nèi)出血。

1.4 搶救措施

1.4.1 早期傷情判斷 閉合性損傷可以根據(jù)有無(wú)內(nèi)出血或腹膜炎的癥狀而診斷出是否有腹內(nèi)臟器損傷。但患者出現(xiàn)并發(fā)性損傷時(shí)，由于有其它部位傷情的干擾，從而影響正確診斷腹內(nèi)臟器損傷，造成誤診。臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者的病史，結(jié)合其臨床特點(diǎn)，輔以透視、化驗(yàn)等手段，以有利于做出正確的早期診斷，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。此外，腹腔穿刺對(duì)腹部外傷的早期診斷尤為重要^［5～7］。具體的講，要做到正確診斷必須做到如下幾點(diǎn)。（1）詳細(xì)了解患者的損傷史，包括損傷的時(shí)間、地點(diǎn)、致傷原因、傷情及傷情變化以及就診前的急救處理措施。（2）在患者傷情允許下對(duì)患者進(jìn)行全面的體檢，主要包括腹部壓痛、反跳痛和肌緊張的范圍及程度，直腸指檢是否有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，肝濁音界是否有改變或移動(dòng)性濁音，是否同時(shí)合并腹部以外部位的損傷等。（3）嚴(yán)密仔細(xì)地觀察患者的全身情況，包括患者的體溫、脈搏、血壓、呼吸等情況，還應(yīng)注意患者是否有休克的征象。（4）積極化驗(yàn)檢查，這對(duì)診斷有指導(dǎo)意義。若腹部?jī)?nèi)有實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血，紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白等指標(biāo)數(shù)值會(huì)下降，而白細(xì)胞數(shù)量會(huì)有所升高^［8］。胰腺損傷時(shí)血尿淀粉酶數(shù)值往往有所升高；而檢查尿常規(guī)則有利于發(fā)現(xiàn)泌尿系損傷。

1.4.2 心電監(jiān)護(hù)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情 院前接入的患者，到院內(nèi)立即行生命體征監(jiān)測(cè)，如脈搏、體溫、血壓及呼吸，每2 h急診復(fù)查血常規(guī)和生化指標(biāo)，并分析血?dú)庵笜?biāo)，以明確診斷，及時(shí)對(duì)癥治療。經(jīng)中心靜脈置管，每2 h測(cè)量一次中心靜脈壓，有條件的可同時(shí)測(cè)量肺動(dòng)脈鍥壓。留置導(dǎo)尿管并定時(shí)記錄尿量，留意患者出入量。

1.4.3 院前和院內(nèi)動(dòng)態(tài)評(píng)估傷情 院前應(yīng)視造成創(chuàng)傷的因素，患者臨床癥狀、體征對(duì)傷情進(jìn)行初步評(píng)估，院內(nèi)搶救時(shí)，條件允許應(yīng)結(jié)合輔助檢查手段，對(duì)病情數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并準(zhǔn)確評(píng)估，及時(shí)制定救治方案。監(jiān)測(cè)、檢查及治療時(shí)，應(yīng)重視合并傷的對(duì)癥處理，特別是設(shè)計(jì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的合并傷，警惕漏診造成的搶救機(jī)會(huì)喪失，挽救患者生命。

1.5 手術(shù)方法 本組75例的臨床救治采用非手術(shù)治療16例，手術(shù)治療59例，均為急診手術(shù)。小腸行修補(bǔ)或切除吻合術(shù)22例；肝臟手術(shù)11例，保守治療4例；脾臟手術(shù)9例，保守治療3例；胰腺手術(shù)14例，其中修補(bǔ)引流3例，1例行胰尾切除而斷端與空腸行Roux-en-Y吻合；腎臟修補(bǔ)術(shù)1例，結(jié)腸單純修補(bǔ)術(shù)1例，修補(bǔ)加近端造瘺術(shù)1例。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的病情，進(jìn)行抗感染治療和預(yù)防感染，并進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

本組75例腹部損傷患者，平均住院時(shí)間（19.4±6.8） d。經(jīng)臨床診治后共治愈70例，死亡5例，死亡率6.7%。死亡患者均為合并多發(fā)傷，傷情較嚴(yán)重。其中，1例（20.0%）在手術(shù)中死于失血性休克，3例（60.0%）于手術(shù)后1～4 d死亡，死因分別為合并肺部感染引發(fā)的感染性休克、嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)損傷以及急性呼吸窘迫綜合征。另1例（20.0%）于術(shù)后5 d死于全身炎癥反應(yīng)綜合征。

3 討論

腹部外傷分為開(kāi)放性損傷與閉合性損傷兩種類型。開(kāi)放性損傷主要是由于車禍撞擊和刀具刺傷造成的。損傷如果有入口與出口稱為貫通傷，有入口而無(wú)出口稱為盲管傷，貫通傷常常伴有腹腔內(nèi)臟的損傷，且傷情較為嚴(yán)重^［9］。閉合性損傷主要是由于擠壓、撞擊和墜落等所導(dǎo)致的。腹內(nèi)臟器損傷可分為實(shí)質(zhì)臟器損傷和空腔臟器損傷，還可分為單一腹部臟器損傷、多個(gè)腹部臟器損傷以及合并腹外臟器損傷。

腹部外傷的早期診斷可有效降低并發(fā)癥，減少患者死亡率。手術(shù)是腹部外傷治療的有效方法，而手術(shù)最佳時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝，一旦確診需要手術(shù)，應(yīng)及時(shí)果斷地施行開(kāi)腹手術(shù)，避免錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)機(jī)。臨床手術(shù)指征有：（1）腹部壓痛或持續(xù)性腹痛，并伴腹膜刺激征；（2）腹部損傷后貧血，輸血后貧血癥狀無(wú)明顯改善；（3）腹腔穿刺獲得混濁炎性液體或不凝血；（4）CT、B超檢查表明腹腔中存在積液或者腹腔臟器損傷；（5）X線掃描表明膈下存在游離氣體，膈肌抬高或局限性腸管擴(kuò)張，節(jié)段性液氣平面；（6）腹部損傷后并發(fā)休克，術(shù)前雖經(jīng)抗休克處理但臨床癥狀無(wú)顯著改善^［10］。本組研究中，75例腹部外傷患者，均進(jìn)行了及時(shí)的臨床急救和治療，其中接受手術(shù)治療59例（78.7%）。臨床救治結(jié)果表明，治愈率較高，達(dá)到93.3%，取得了較好的治療效果。

總之，腹部外傷患者的搶救過(guò)程中，早期傷情準(zhǔn)確判斷、動(dòng)態(tài)病情監(jiān)測(cè)以及院前和院內(nèi)傷情的動(dòng)態(tài)評(píng)估等措施均對(duì)臨床救治的成功起到重要作用，而手術(shù)仍然是腹部外傷患者搶救最常用、有效的手段。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-02-25）

（本文編輯：陳丹云）