肝臟肉芽腫的CT表現(xiàn)與病理分析

作者單位：475003 河南開封市腫瘤醫(yī)院（徐新勝）；河南開封市兒童醫(yī)院（朱笑年）

通訊作者：徐新勝

【摘要】 目的 探討肝臟肉芽腫的早期和晚期CT表現(xiàn)并與病理對照分析，進(jìn)一步提高對本病的認(rèn)識(shí)和診斷的準(zhǔn)確性。方法 對31例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的肝臟肉芽腫進(jìn)行回顧性分析，全部行上腹CT平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。結(jié)果 肉芽腫早期病灶，平掃為邊緣模糊的低密度灶，形態(tài)可為圓形、花瓣型、索條形，增強(qiáng)動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化或明顯強(qiáng)化，持續(xù)至門脈期、延遲期有逐漸增加的趨勢。31例肝臟肉芽腫共35個(gè)病灶，其中9個(gè)為早期肉芽腫。纖維化期平掃示邊界清晰的低密度灶，形態(tài)為圓形、卵原形等，增強(qiáng)無明顯強(qiáng)化或邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，31例肝臟肉芽腫共35個(gè)病灶，26個(gè)為纖維化期病灶。結(jié)論 肝臟肉芽腫的多期CT表現(xiàn)可以反映其所處的病理時(shí)期，可以與肝臟的其它腫物鑒別。

【關(guān)鍵詞】 肉芽腫； 纖維化期； 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)

CT of the liver granulomas and pathological analysis of the performance XU Xin-sheng^*，ZHU Xiao-nian.^*Kaifeng Cancer hospital in Henan Province，Kaifeng 475003，China

【Abstract】 Objective To investigate the early and late stages of liver granuloma CT and pathologic analysis of performance and further enhance the awareness of this disease and diagnostic accuracy.Methods 31 patients with pathologically proved liver granuloma were analyzed retrospectively，all OK abdominal CT scan，dynamic contrast-enhanced scans.Results Early granuloma lesions，plain low-density lesions at risk ambiguity， shape can be round，petal type，cord bar，enhanced arterial phase enhancement or uneven obviously enhanced and sustained to the portal phase，latency period is gradually increasing trend.31 cases of liver granuloma lesions were 35，including nine of early granuloma.The fibrotic stage of the boundary scan clear low-density lesions，morphology round，egg prototype so as to，enhance the edge of no significant enhancement or rim enhancement，31 cases of liver granulomas were 35 lesions，26 for the fibrotic stage lesions.Conclusion Of the multi-phase CT hepatic granuloma may reflect their performance in the period in which the pathology can be identified with the liver and other tumor.

【Key words】 Granuloma； Fibrosisfhase； Dynamiccontrast-enhanced

肝臟肉芽腫是多種病因引起的伴有肉芽腫形成的局限性慢性炎癥，是一種少見的腫瘤樣改變。近年來有逐漸增多的趨勢。在超聲及普通CT上缺乏特征性，容易被誤診。而在多期螺旋CT增強(qiáng)掃描的表現(xiàn)有一定特征。綜合分析可以幫助醫(yī)生做出正確診斷。現(xiàn)搜集筆者所在醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的肝臟肉芽腫患者31例，對其CT征象加以分析總結(jié)并與病理對照，以提高此類病變診斷的準(zhǔn)確性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收集本院2000年10月～2008年10月間經(jīng)手術(shù)和（或）病理證實(shí)的肝臟肉芽腫31例共35個(gè)病灶，其中男14例，女17例，年齡為27～65歲，平均47歲。包括肝臟結(jié)核性肉芽腫9例11個(gè)病灶。肝臟血吸蟲病2例，特發(fā)性肉芽腫4例，16例肝膿腫18個(gè)病灶，其中早期肝膿腫5例，8例患者有上腹不適，脹痛。6例高熱，其余均為體檢發(fā)現(xiàn)，3例患者有原發(fā)肺結(jié)核病史。

1.2 方法 所有病例采用飛利浦螺旋CT掃描，層厚均為5 mm，螺距為1.0，均為平掃加增強(qiáng)，造影劑采用碘普羅胺300，總劑量為100 ml，速率為2.5 ml/s，動(dòng)脈期為20～25 s，門脈期為60 s，平衡期為180 s，延遲5～6 min，其中肝結(jié)核9例，肝臟肺吸蟲病2例，特發(fā)性肉芽腫4例，16例肝膿腫。

2 結(jié)果

2.1 病灶大小、形態(tài)、部位 31例病例共發(fā)現(xiàn)35個(gè)病灶，27例單發(fā)，4例多發(fā)，其中2例結(jié)核性肉芽腫均為2個(gè)病灶，2例早期肝膿腫各發(fā)現(xiàn)2個(gè)病灶，病灶大小為0.5 mm×1.0 mm×1.5 mm～5 mm×7 mm×8 mm不等，病灶形態(tài)為圓形、葫蘆形、花瓣形、條索狀及不規(guī)則狀，19個(gè)病灶位于肝右葉，12個(gè)病灶位于肝左葉。

2.2 影像學(xué)及病理所見 肉芽腫早期病灶：共9個(gè)，平掃呈邊緣模糊的稍低密度灶，7例增強(qiáng)動(dòng)脈期呈不均勻輕度強(qiáng)化，其中1例見鄰近肝段成一過性強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化程度逐漸增加（圖1）；2例動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化可達(dá)同層血管密度，門脈期明顯強(qiáng)化而延遲期則呈等密度（圖2）;“牛眼征”表現(xiàn)5個(gè)病灶（圖3）。病理鏡下見病灶主要由上皮樣細(xì)胞、巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞構(gòu)成，伴小灶狀壞死，處于肉芽腫早期。纖維化期病灶：共26個(gè)，平掃呈低密度，18個(gè)邊界清楚，8個(gè)邊緣模糊。16個(gè)病灶各期無明顯強(qiáng)化，10個(gè)病灶門脈期及延遲期邊緣輕度線樣強(qiáng)化。病理鏡下見病灶主要以干酪樣壞死及凝固性壞死為主，周圍被淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及增生的纖維結(jié)締組織包繞，處于纖維化期。

3 討論

3.1 病因病理 肝臟肉芽腫是一種起源于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的疾病，它的發(fā)病機(jī)理尚不清楚。一般認(rèn)為，可能是肝臟對各種有害物質(zhì)慢性刺激的非特異性反應(yīng)，實(shí)際是對有害物質(zhì)的過敏反應(yīng)，抗原與抗體結(jié)合后的復(fù)合物產(chǎn)生了有害人體的現(xiàn)象，是宿主企圖用細(xì)胞的或體液的免疫方式破壞或清除抗原性物質(zhì)或外來異物的一種反應(yīng)^［1］。它的病因眾多且與地理分布有關(guān)，包括細(xì)菌、霉菌、寄生蟲、病毒等感染因素和結(jié)節(jié)病、原發(fā)性肝病、藥物、腫瘤等非感染性因素，尚有相當(dāng)數(shù)量的肝臟肉芽腫不能查明原因被稱為特發(fā)性肉芽腫，在我國結(jié)核、寄生蟲等是常見病因。盡管它的病因多種多樣，但是各種肝臟肉芽腫病變有著共同的組織學(xué)形態(tài)，即以形成肉芽腫為特征。雖然在細(xì)節(jié)上各有不同，這些肉芽腫由組織細(xì)胞和（或）其轉(zhuǎn)化成的上皮樣細(xì)胞灶性增生而形成境界明顯的結(jié)節(jié)狀病灶，其內(nèi)常有多核巨細(xì)胞，周圍有淋巴細(xì)胞，或見漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞，病灶中心區(qū)發(fā)生壞死，陳舊性病灶周圍有纖維包膜^［2，3］。文獻(xiàn)［4］把它氛圍四個(gè)組織類型：以組織細(xì)胞占優(yōu)勢的稱為黃色肉芽腫型；以漿細(xì)胞為主的稱為漿細(xì)胞肉芽腫型；對有顯著硬化特征的稱之為硬化型；此外有靜脈內(nèi)膜炎及壞死型。肉芽腫在其發(fā)展過程中內(nèi)部成分發(fā)生變化，由形成初期的以組織細(xì)胞浸潤為主，逐漸向后期的以壞死纖維化為主演變，在結(jié)核性肉芽腫中可形成有特征性的干酪樣壞死。所以肝臟肉芽腫內(nèi)不同程度的纖維組織增生、炎性細(xì)胞浸潤、凝固壞死以及炎癥過程中的動(dòng)態(tài)變化，是產(chǎn)生肝臟肉芽腫影像學(xué)表現(xiàn)多樣化和不同強(qiáng)化類型的基礎(chǔ)，某些影像征象僅與炎癥過程中的特定時(shí)期相對應(yīng)，隨著炎癥過程的動(dòng)態(tài)變化，瘤體的大小、強(qiáng)化類型短期內(nèi)可有變化^［5］。肝臟肉芽腫可單發(fā)或多發(fā)病灶，可合并或不合并全身系統(tǒng)性疾病，可有臨床癥狀或僅為查體發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀包括腹痛、腹部不適、發(fā)熱、肝脾腫大。肝臟肉芽腫的形態(tài)表現(xiàn)多樣，可為圓形、卵圓形、花瓣形、條索形等，其中條索形最多見于寄生蟲性肉芽腫，為吸蟲游走所致，具有重要的診斷指導(dǎo)意義^［6］。1例出現(xiàn)一過“肝段增強(qiáng)”，其原因可能是由于門脈管道的炎癥導(dǎo)致門脈血流減少，而肝動(dòng)脈的代償性增加或肝膿腫在形成過程中像肝癌一樣出現(xiàn)動(dòng)脈門脈異常通道，動(dòng)脈血流增加^［7］。

3.2 鑒別診斷 肝臟肉芽腫需與其它肝臟局灶性病變進(jìn)行鑒別，特別是與肝癌、轉(zhuǎn)移瘤等惡性腫瘤的鑒別有重要意義，直接關(guān)系到臨床治療方案的選擇。中早期肉芽腫與富血供肝癌和轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)類似，平掃為邊緣模糊的低密度灶，增強(qiáng)見各期均有強(qiáng)化，個(gè)別中早期肉芽腫中心液化時(shí)表現(xiàn)酷似轉(zhuǎn)移瘤的“牛眼征”。增強(qiáng)后肝細(xì)胞肝癌的典型表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期和延遲期強(qiáng)化程度迅速減低，呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式，并有肝硬化和或乙肝病史。中早期肉芽腫與轉(zhuǎn)移瘤均表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，以門脈期和延遲期最為明顯，鑒別診斷需結(jié)合臨床情況。此外，肝臟肉芽腫與一些少見病如肝局灶性結(jié)節(jié)增生、肝內(nèi)膽管肉瘤鑒別，肝局灶性結(jié)節(jié)增生增強(qiáng)后病灶中心可出現(xiàn)特征性的放射狀低密度，不強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化；肝內(nèi)膽管肉瘤單憑影像檢查難以同肝肉芽腫性病變區(qū)別^［8］。

參 考 文 獻(xiàn)

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［7］ 任永芳，蔣杰，夏迎洪，等.肝膿腫的CT表現(xiàn)及MR擴(kuò)散成像分析.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2008，19（7）：517.

［8］ 胡彥軍，常素珍.螺旋CT多期增強(qiáng)掃描對肝臟炎性假瘤的診斷.實(shí)用放射學(xué)雜志，2002，18（8）：715.

（收稿日期：2011-01-19）

（本文編輯：梅宏偉）