腹腔鏡腎上腺切除術的療效觀察

作者單位：150040 黑龍江省森工總醫院

通訊作者：王宏志

【摘要】 目的 觀察腹腔鏡腎上腺切除（LA）治療腎上腺良性腫瘤的療效。方法 2007年12月～2010年12月，52例腎上腺占位性病變均行腹腔鏡腎上腺切除術。結果 52例手術除2例中轉開腹外，其余全部成功。手術時間40～130 min，平均72 min。術中出血量10～100 ml，平均54 ml。術后住院時間5～8 d，平均7 d。結論 腹腔鏡腎上腺切除術創傷小，術中出血少，術后恢復快，是治療大多數腎上腺占位性病變的首選術式。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 腎上腺切除術

自1992年Gagner等報道了應用腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除術以來，腹腔鏡在腎上腺手術中的應用越來越廣泛，目前已成為腎上腺切除術的金標準。2007年12月～2010年12月，筆者所在醫院采用腹腔鏡兩種術式共行腹腔鏡腎上腺腺瘤切除術52例，臨床效果滿意，現將體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例腎上腺腫瘤患者，男22例，女30例；年齡35～60歲，平均42歲；腫瘤位于右側27例、左側25例，均為單發。術前均行血、尿生化及B超、CT等影像學檢查。所有患者均行血皮質醇、腎素、血管緊張素、醛固酮及兒茶酚胺測定。術前診斷原發性醛固酮增多癥10例、皮質醇腺瘤18例、嗜鉻細胞瘤5例，腎上腺囊腫6例，無功能腺瘤11例，結節狀腺瘤樣增生2例。瘤體大小為1.3～5.2 cm。

1.2 手術方法

1.2.1 經腹腔途徑 患者全麻，健側45°臥位。于臍水平患側腹直肌外緣制備氣腹，壓力12 mm Hg，該點置入Trocar和觀察鏡。直視下于鎖骨中線肋弓下2 cm和腋前線臍水平偏上方分別置入第2、3個Trocar。可于腋前線第2和第3個Trocar之間增加1個Trocar，用于牽引肝臟或脾臟。在腎臟內上方打開Gerota筋膜，尋找并游離腎上腺。分離腎上腺中央靜脈，鈦夾將其夾閉，然后用剪刀剪斷血管。分離腎上腺周圍組織，將腎上腺充分游離后切除。標本裝入標本袋，放置腹腔引流管。

1.2.2 后腹腔鏡途徑 取右側臥位，常規消毒鋪巾。腋中線髂棘上2 cm（A點）切開皮膚約2 cm，血管鉗撐開肌層達腰背筋膜，并穿透腰背筋膜至腹膜后間隙，示指深入分離腹膜后間隙，將腹膜推開后經該切口放入自制水囊，充氣800 ml。示指自該點伸入后腹腔，分別于腋后線肋緣下（B點）、腋前線肋緣下（C點）、腋前線平行A點位置（D點）分別再做3個穿刺點，在B點置入10 mm Trocar，在C點及D點分別置入5 mm Trocar。經A點放入腹腔鏡，其余3個Trocar置入相應腔內操作。進入后腹腔后，用超聲刀銳性分離腹膜外及Gerota筋膜后的脂肪組織，縱形切開Gerota筋膜，分離腎上腺或腫瘤，將腎上腺或腫瘤切除。腎上腺切除時，分離顯露中央靜脈，雙重鈦夾夾閉后離斷。用標本經腋后線切口取出，觀察是否有活動性出血，徹底止血后，在術野內置引流管一根，縫合切口。

2 結果

52例手術中早期1例因術中滲血較多，視野不清和經驗不足改開腹手術，1例術中出血、脂肪過多和黏連至解剖位置不清而中轉開腹手術1例，余均成功完成手術。手術時間40～130 min，平均72 min。術中出血量10～100 ml，平均54 ml。術后住院時間5～8 d，平均7 d。

3 討論

3.1 隨著現代腹腔鏡的發展，腹腔鏡技術在泌尿外科鄰域得到了廣泛的應用。經腹腔途徑解剖標志清楚，視野開闊，操作空間大，定位容易，手術適應性強，尤其適用于腎上腺位置較高和腫瘤體積較大者，可同時檢查腹腔內其他臟器是否病變，且手術操作容易掌握^［1］。本組9例全部獲得成功。經腹膜后入路的腹腔鏡手術方式，目前應用較廣泛。手術在后腹膜間隙進行，路徑直接，減少了對腹腔的干擾，術后患者恢復快。但暴露困難、操作空間小、解剖標識不容易辨析。本組43例經后腹腔途徑，2例中轉開腹。筆者認為該方法雖然需要人工擴張建立腔隙，解剖標志不明顯，操作空間小，但暴露腎上腺更直接、更安全，侵襲性更小，避免腹腔臟器的損傷，更適合以前有腹腔手術史的患者。

3.2 筆者體會，腹腔鏡腎上腺腫瘤手術部位深，術前應仔細閱讀影象資料，明確毗鄰關系，若腫瘤與腺體不能分清或完整顯露腎上腺有困難時，可采取包括腫瘤在內的腎上腺全切或次全切術。經腹腔途徑行腹腔鏡腎上腺切除術，因其具有前腹腔空間廣闊，內臟標識清楚，立體感強，腫瘤與腔靜脈、腹主動脈等組織關系暴露清晰等優點，是適合初期開展應用或特大腫瘤手術應用。而后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術，因其具有手術入路簡潔，術中損傷小，切口少，術后無腹腔干擾，恢復快，對術者水平要求較高等特點，適合腹腔鏡技術成熟后腎上腺腫瘤首選的手術治療方式^［2］。同時腎上腺全切術時，注意要在腎上腺包膜外分離，避免損傷及弄碎腺體而致腫瘤殘留。術中注意中央靜脈的位置，采用鈍性分離暴露，雙重鉗夾后離斷，右側注意保護下腔靜脈，左側勿誤傷腎靜脈。在腎上腺部分切除時，應盡量保留腎上腺中央靜脈，有學者認為結扎腎上腺中央靜脈后，保留的腎上腺窩仍可為殘留的腎上腺提供血供^［3］。

總之，腹腔鏡代表著微創外科技術發展的一個方向，它必將在泌尿外科領域中發揮越來越重要的作用。在實踐中應該按照醫生、患者以及病情的具體情況選擇合適的治療方案，不斷提高技術和總結經驗教訓，避免和減少并發癥，努力降低復發率，發揮微創手術的最大優勢。

參 考 文 獻

［1］ 馬潞林，趙磊，黃毅，等.后腹腔鏡下與開放式兩種腎癌根治術的療效比較.泌尿外科雜志，2004，19（9）:454.

［2］ 張旭，葉章群，陳忠，等.腹腔鏡和后腹腔鏡腎上腺手術與開放腎上腺手術的療效比較.中華泌尿外科雜志，2002，23（6）:332.

［3］ 邱劍光，高新，湛海倫，等.后腹腔建立擴大與整理技術的臨床解剖學研究.中國臨床解剖學雜志，2005，23（6）:627.

（收稿日期：2011-02-21）

（本文編輯：郎威）