阿那曲唑對子宮內膜異位癥芳香化酶P450\\雌二醇及雌激素受體的影響

[摘要] 目的 探討阿那曲唑對子宮內膜異位癥（EMs）患者細胞色素芳香化酶P450(P450arom)、雌二醇(E2)和雌激素受體（ER）的影響。方法 子宮內膜異位癥患者20例采用阿那曲唑治療3個月為治療組，子宮內膜異位癥未采取藥物治療的20例為對照組， 用放射免疫法檢測血清中E2水平，用免疫組化方法檢測兩組患者在位內膜和異位子宮內膜組織中P450arom、ER的表達。結果 治療組與對照組相比血循環中E2、P450arom 和ER表達下降，差異有統計學意義（P＜0.01）。 結論 阿那曲唑治療EMs，可能通過降低血E2，減少異位內膜的P450arom 和ER表達而起到使異位內膜病灶萎縮的作用。

[關鍵詞] 芳香化酶抑制劑；子宮內膜異位癥；免疫組化方法；細胞色素芳香化酶P450；雌激素受體；雌二醇

[中圖分類號]R 711.71[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2011）25-54-03

Affection of Serum E2，Endometrial ER and P450arom Expression in Patients with Endometriosis after Treatment with Anastrozole

HUANG QiusuiHOU Xiaohong

Department of Obstetrics and Gynecology，NO.2 Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou 325000，China

[Abstract] Objective To investigate the affection of serum estradiol （E2），endometrial aromatase cytochrome P450（P450arom） and estrogen receptor(ER) expression in patients with endometriosis after treatment with anastrozole. MethodsTwenty cases of endometriosis with anastrozole treatment for 3 months and 20 cases of endometriosis control group with no treatment was measured by radioimmunoassay analyses of serum E2， imunohistochemical analyses of the endometrial expression of P450arom and ER. ResultsSerum E2， the expression level of P450arom、ER was decreased in the study group compared with the control group. ConclusionAnastrozole treats endometriosis by the ways of reducing serum E2 and decreacing the expression o f P450arom and ER in endometrium.

[Key words] Aromatase inhibitor ；Endometriosis; Imunohistochemical analyses; Aromatase cytochrome P450； Estrogen receptor; Estradiol

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）是婦科的常見病，雖然生物學行為為良性，但具有遠處轉移和種植生長的惡性行為，近年來該病的發病率具有明顯上升的趨勢。EMs 是雌激素依賴性疾病， 在此病變過程中， 雌激素及其受體(estrogen receptor， ER) 、雌激素合成限速酶——細胞色素芳香化酶(aromatase cytochrome P450，P450arom) 發揮重要作用。阿那曲唑是第三代芳香化酶抑制劑，它通過抑制雌激素合成過程中的限速酶芳香化酶P450而起治療子宮內膜異位癥的作用。本研究通過研究阿那曲唑治療子宮內膜異位癥后血清中雌二醇（estradiol ，E2）、子宮內膜中ER和P450arom 表達的變化， 以探討阿那曲唑治療子宮內膜異位癥的機制及判斷其療效。

1對象與方法

1.1 研究對象

2007年11月～2008年10月在溫州醫學院附屬第二醫院婦科就診的子宮內膜異位癥患者40例，子宮內膜異位癥根據臨床所見及術后病理檢查確診。將40例患者隨機分成治療組與對照組各20例，治療組采用阿那曲唑口服，1mg/d，共3個月；對照組未采取任何藥物治療。入選對象為育齡期婦女， 無內外科重要臟器疾患，至少3個月內未接受激素類藥物治療。兩組在年齡、體重指數（Body massindex， BMI） 方面具有可比性 （P＞0.05）。

1. 2觀察指標

ER為細胞核和（或）細胞質內出現棕黃色或棕褐色細顆粒。P450arom 信號存在于子宮內膜腺上皮細胞漿中， 染色為淡黃色或棕黃色或褐黃色。

1.3方法

1.3.1標本采集治療組患者術前取空腹肘靜脈血2mL， 常溫下靜置1h，離心10min， 取上清液， - 70℃保存；于術中取異位囊腫的囊壁和在位內膜組織， 離體后投入4%多聚甲醛中固定。對照組同上取靜脈血2mL，并留取部分子宮內膜組織， 離體后投入4%多聚甲醛中固定。

1.3.2測定方法①采用放射免疫法檢測血清中E2水平: E2放免試劑盒由天津德普公司提供，批內差異和批間差異分別＜10%和＜ 15%，E2水平的測定按說明書采用放免法測定。②采用免疫組織化學SP法檢測子宮內膜組織中ER的表達: 兔抗人雌激素多克隆抗體均購自武漢博士德生物工程有限公司。SP試劑盒購于福建邁新生物制品公司。采用石蠟包埋組織標本， 切片厚4μm， 常規SP免疫組化， 用磷酸鹽緩沖液（PBS）代替一抗作陰性對照，蘇木素復染。③采用免疫組織化學SP法檢測子宮內膜組織中P450arom的表達: 標本采用免疫組化鏈酶卵白素蛋白酶SP法測定芳香化酶P450的表達。PBS代替Ⅰ抗作陰性對照，已知陽性片為陽性對照。兔抗人芳香化酶多克隆抗體購自武漢博士德生物工程有限公司。

1.4結果判定

ER 免疫組化結果的評判標準: ER陽性為細胞核和(或)細胞質內出現棕黃色或棕褐色細顆粒；P450arom 陽性為子宮內膜腺上皮細胞漿中出現棕黃色或淡黃色顆粒。ER陽性細胞所占百分比即為ER標記指數( ER labeling index， ER LI) ，按ER LI并參考著色強度確定分級如下: 0% 計為0 分， 1%～25%為1 分， 26%～50% 為2 分， ＞50%為3 分；按染色的強度計分， 淡黃色或淡棕色計為1 分， 棕褐色計2 分， 深棕褐色計3 分。以上兩者相加總分作為計分方式。P450arom的計分方式同ER。

1.5#8195;統計學處理

采用SPSS13.0軟件進行統計學分析， 臨床資料和血清中E2 水平采用兩樣本t檢驗， 用（χ±s）表示；免疫組化數據采用χ2和秩和檢驗。

2結果

2.1#8195;血清中E2 水平的測定

治療組血清中E2值為（38.23 ±15.64） pg/mL，對照組血清中E2值為（65.49±18.65）pg/ mL，治療組與對照組相比E2水平明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.2#8195;內膜組織中ER和P450arom的表達

ER為細胞核和（或）細胞質內出現棕黃色或棕褐色細顆粒。治療組在位子宮內膜ER表達強度均值為（4.63±1.82）， 明顯低于對照組的表達均值（15.70±3.17）（P＜0.05） 。陽性人數百分比治療組為40%，對照組為100% ， 兩組比較差異有顯著性意義（P＜0.01）。治療組的異位子宮內膜ER表達強度均值（3.67±2.02）， 明顯低于對照組表達均值為（13.80±2. 69） （P＜0.01）。異位內膜陽性人數百分比治療組為25%，對照組為95%， 兩組比較差異有顯著性意義（P＜0.01）。P450arom主要在內膜腺上皮細胞的胞漿內， 內膜間質及腺上皮細胞核上少有表達。治療組在位子宮內膜P450arom表達強度均值為（4.24±1.64）， 明顯低于對照組的表達均值（17.80±3.35） （ P＜0.01）。陽性人數百分比治療組為25% ，對照組為90%，兩組比較差異有顯著性意義（P＜0.01）。治療組異位子宮內膜P450arom表達強度均值為（3.31±1.48）， 明顯低于對照組的表達均值（14.50±2. 84）（P＜0.01）。陽性人數百分比治療組為30%，對照組為75% ，兩組比較差異有顯著性意義（P＜0.01），見表1。

表1子宮內膜組織中ER和P450arom 的表達（χ±s，n＝20 ）

組別 陽性數（%）P450arom 陽性數（%）ER

對照組

在位內膜 18( 90） 17.80±3.35 20（100）15.70±3.17

異位內膜15（75）14.50±2.84 19（95）13.80±2.69

治療組

在位內膜5( 25）4.24±1.64*8 （40）4.63±1.82*

異位內膜 6（30） 3.31±1.48* 5（25）3.67±2.02*

注: *P＜0.01

3討論

子宮內膜異位癥是婦科常見病，常侵蝕性破壞周圍組織，如卵巢、腹膜、直腸、膀胱等，引起痛經、慢性盆腔疼痛、不孕等癥狀。近年來該病的發病率具有明顯上升的趨勢，已占婦科疾病10.0％以上[1]，同時其誘發的不孕癥發生率高達30％～40％，給婦女的身心健康帶來極大的危害。目前EMs手術或藥物治療后復發率仍較高，研究子宮內膜異位癥的發病機制及尋找有效的治療方法成為婦產科醫生的一大難題。

細胞色素芳香化酶P450是細胞色素的一種 能催化C-19雄性甾體激素形成雌酮（E1）和雌二醇（E2），是雌激素合成的限速酶。芳香化酶在子宮內膜異位癥的高表達，導致局部雌激素濃度的上升，是子宮內膜異位癥的發病原因之一，該理論為芳香化酶抑制劑治療子宮內膜異位癥提供了依據。芳香化酶抑制劑通過與亞鐵血紅素中的鐵原子結合，與內源性底物競爭芳香化酶的活性位點，從而可逆地抑制酶的活性，由此降低局部組織中的雌激素水平。第3代芳香化酶抑制劑阿那曲唑，具有強效的芳香化酶抑制作用，在血循環中和腫瘤組織內部能達到近完全的雌激素抑制，從而抑制異位的子宮內膜生長。本研究中治療組在位子宮內膜P450arom表達強度均值為（4.24±1.64）， 明顯低于對照組的表達均值（17.80±3.35）。陽性人數百分比治療組為25% ，對照組為90% ， 兩組比較差異有顯著性意義（P＜0.01） 。本研究中阿那曲唑是通過抑制芳香化酶P450而起到治療子宮內膜異位癥的作用。

EMs的發生發展與雌激素密切相關，是一種雌激素依賴疾病[2]。EMs多見于生育年齡婦女，妊娠、絕經后或切除雙側卵巢后異位內膜組織可逐漸吸收，使用性激素抑制劑可阻止該病的發展。異位內膜可以自分泌雌激素，存在自分泌正反饋機制，導致異位病灶局部產生高水平的雌激素。而雌激素對ER合成有正向調節作用，升高的雌激素和正向調節升高后的ER結合后又進一步促進異位子宮內膜的生長。本研究中治療組與對照組相比血清中E2 水平明顯降低。因此，阿那曲唑用于治療子宮內膜異位癥，其機制之一可能是通過降低了血循環中的E2及抑制異位內膜局部雌激素分泌而起到使子宮內膜萎縮的作用。

Kitawaki等[3]研究證實EMs是雌激素依賴性疾病，異位內膜的生長和侵襲依賴于雌激素， 雌激素通過雌激素受體（ER）起作用。20世紀90年代以前多數學者認為雌激素是通過單一受體起作用，1996年Gustsfsson JA發現了ERβ亞型。ERα和ERβ亞型在結構上、靶器官的分布及轉錄后活化強度存在不同的差異，對EMs發生發展起重要作用。對子宮內膜異位癥的研究中發現， ERα在在位內膜和異位內膜中都有表達， 而ERβ主要是異位病灶中強表達[4，5]。ER表達增加， 可能會增加異位內膜局部雌激素的產生及對激素敏感性的增加，促進子宮內膜異位癥病灶的生長。鄭輝等[6]研究表明，異位內膜上絕對或相對減少的孕激素受體（progesterone receptor，PR）可能導致其降低或失去對雌激素控制的反應性，而相對較高的ER 可能導致雌激素為主的環境，在EMs的發展中起作用。本研究治療組的在位子宮內膜和異位子宮內膜ER表達強度均值均明顯低于對照組表達均值（P＜0.01） ，且兩者的陽性人數百分比治療組均比對照組為小，兩組比較差異有顯著性意義（P＜0.01）。因此，阿那曲唑治療子宮內膜異位癥不但降低了血循環雌激素，還減少了在位子宮內膜和異位子宮內膜ER的表達，使雌激素和其受體的結合進一步減少，而起到治療子宮內膜異位癥的目的。

從本研究可以看出，阿那曲唑治療子宮內膜異位癥降低了血循環中E2，并減少了在位內膜和異位內膜P450、ER的表達。因此，對E2、P450和ER的聯合檢查，不但可以作為EMs的診斷指標[7-9]，作為今后藥物治療EMs的監測指標。在EMs的發病機制中， Sampson經血逆流理論被大家廣泛接受。郎景和教授[10]對在位子宮內膜在EMs發病中的作用進行了系統的研究，認為在位內膜的內在特性是決定女性逆流經血中的內膜碎片能否在宮腔以外部位繼續生長的關鍵，即“在位內膜決定論”。即EM的發病與否主要取決于患者在位內膜本身的特性，而非異位內膜的生長環境。阿那曲唑治療子宮內膜異位癥是否通過改變EMs在位內膜的特性，抑或只是通過阻斷EMs發病機制中某一環節，有待于我們今后進一步研究。

[參考文獻]

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[3] Kitawaki J， Kado N， Ishihara H， et al. Endometriosis: the patho-physiology as an estrogen-dependent disease[J]. J Steroid Biochem Mol Biol， 2002， 83（1）: 149-155.

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[8] 劉惠敏，李新玲 .子宮內膜異位癥的診治進展[J].中外醫學研究，2010， 8（14 ）：75-76.

[9] 王薇.子宮內膜異位癥120例臨床分析[J].中國醫藥導報，2009，6（14）：167-170.

[10] 郎景和.子宮內膜異位癥的基礎與臨床研究[M].北京: 中國協和醫科大學出版社， 2003: 35-50.

（收稿日期：2011-06-09）