咪達唑侖聯合有創機械通氣治療老年急性重癥左心衰竭療效觀察

[摘要] 目的 探討咪達唑侖聯合有創機械通氣治療老年急性重癥左心衰竭的療效。方法 35例老年急性重癥左心衰竭患者在常規治療基礎上應用咪達唑侖聯合有創機械通氣治療，比較治療前后患者的心率、呼吸頻率、平均動脈壓、尿量變化及血氣分析變化。結果 治療后患者的心率、呼吸頻率、平均動脈壓、尿量均較入院時明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療前后的血氣分析值各項指標比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論 老年急性重癥左心衰竭患者應盡早進行咪達唑侖聯合有創機械通氣治療，可以有效緩解患者的肺水腫、呼吸衰竭癥狀，改善呼吸功能，提高搶救成功率，因此值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 咪達唑侖；機械通氣；急性重癥左心衰竭

[中圖分類號] R541 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）25-97-02

Effect of Midazolam Combined with Invasive Mechanical Ventilation in Treatment of Elderly Patients with Severe Acute Left Heart Failure Curative

GAOYuangen

Department of ICU，Central Hospital of Conghua City in Guangdong Province，Conghua510900，China

[Abstract] Objective To explore the effect of Midazolam combined with invasive mechanical ventilation in treatment of elderly patients with severe acute left heart failure curative. Methods All 35 senile patients in the treatment of general application on the basis of Midazolam combined with invasive mechanical ventilation ， compared heart rate， respiratory rate and mean arterial pressure， urine output changes and changes of blood gas analysis before and after treatment.ResultsHeart rate， respiratory rate and mean arterial pressure and urine volume is considerably improved than admission，there were significant differences between them（P＜0.05）.There were significant differences in Blood gas analysis value indicators before and after treatment（P＜0.05）. ConclusionPatients with severe acute left heart failure Should treated by mechanical ventilation combined with Midazolam sedation elderly，which can effectively alleviate symptoms in patients with pulmonary edema， respiratory failure， improving respiratory function， improve treatment success rate，so it's worth clinical application.

[Key words] Midazolam; Mechanical ventilation; Acute left heart failure curative

急性左心衰竭（acute left heart failure）是由于心臟瓣膜疾病、心肌損害、心律失常、左室前后負荷過重導致的急性心肌收縮力下降、左室舒張末期壓力增高、排血量下降，從而引起以肺循環淤血為主的缺血缺氧、呼吸困難等臨床癥候群。急性肺水腫是最主要表現，可發生心源性休克或心搏驟停[1-2]。此病是內科常見的急危重癥，大多數患者為老年人，特點是病史長、引起心衰的疾病種類較多、死亡率高，一旦患病需及時搶救。我科于2009年1月～2011年5月對35例老年急性重癥心衰患者應用咪達唑侖聯合有創機械通氣治療，取得了良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2009年1月～2011年5月收治的35例老年急性重癥心衰患者?；颊卟∏檩^重，均合并肺水腫、呼吸衰竭（Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭均有），按照心功能Killip分級均為2～4級。其中男19例，女16例。年齡63～87歲，平均（77.2±3.6）歲。原發病類型包括：急性心肌梗死、高血壓性心臟病、擴張性心肌病、風濕性心臟病、重癥心肌炎及感染性心內膜炎。

1.2方法

所有患者入院后確診，在最短時間內給予吸氧、強心、利尿、擴血管及嗎啡等常規治療，同時進行血氣分析。本研究中的患者經以上治療后均癥狀改善不明顯，遂進行氣管插管行機械通氣，并使用咪唑安定鎮靜。

1.2.1 呼吸機的使用 拉斐爾或伽利略呼吸機，搶救早期使用SIMV或P-SIMV模式和較高PEEP設置；癥狀緩解后下調PEEP并適當調整其他參數，繼續使用原通氣模式；患者病情穩定準備撤機時則采用PSV模式?；颊呷朐涸缙谟枰晕冄?min，后根據患者病情適度調整，目的是保持SPO2＞90％，調整潮氣量為每分鐘8～15L，氣道峰壓不超過40cmH2O。

1.2.2咪達唑侖使用劑量 對患者應用機械通氣的同時，于患者靜脈注射鹽水稀釋后的咪達唑侖注射液3mg，之后以2mg/h的劑量和速度持續靜脈泵入，根據患者的煩躁程度適當調節藥物泵入的速度，以患者可安靜入睡、但可被輕易喚醒為標準。治療期間醫護人員要認真觀察患者的病情，待癥狀緩解后盡早停用咪達唑侖，一般情況下使用此藥物的時間不應超過48h。

1.3觀察指標

記錄患者入院時與治療后24h的癥狀、體征變化（包括心率、呼吸頻率、平均動脈壓、尿量）情況及血氣分析的變化。

1.4 統計學方法

數據以SPSS13.0統計軟件分析處理，計量資料以（χ±s）表示，采用t檢驗行兩組間比較；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者治療情況

35例患者中有3例在入院后24h內死亡，死亡率為8.6%。其中1例患者死于心源性休克，另2例死于惡性心律失常。其余的32例患者經積極搶救與治療后臨床癥狀均得到明顯改善，搶救成功率為91.4%。

2.2 治療前后患者臨床癥狀、體征變化情況

見表1。患者經有創機械通氣聯合咪達唑侖治療后，心率、呼吸頻率、平均動脈壓、尿量均比入院時明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1治療前后患者臨床癥狀、體征變化情況比較（χ±s）

時間心率（bmp）呼吸頻率（bmp）平均動脈壓（mmHg）尿量（mL/h）

入院時 134.6±15.3 32.8±7.8 92.6±9.441.8±11.6

治療后 85.9±12.7 21.4±6.1 84.7±7.288.7±14.1

t14.129.56 3.9815.25

P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05＜0.05

2.3患者治療前后血氣變化情況

見表2。患者入院時及治療后的血氣分析各項指標比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2患者治療前后血氣變化情況（χ±s）

時間 pH PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）HCO3-（mmol/L）

入院時 7.21±0.1548.6±6.364.5±8.3 17.3±4.1

治療后 7.41±0.1087.4±9.245.7±7.5 21.6±3.1

t5.1222.9711.6 5.87

P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05＜0.05

3討論

據世界衛生組織數據統計，我國已正式進入老齡化社會[3]。隨著我國老年人口數量的不斷增加，急性重癥左心衰竭的發病率也逐漸增高。此病來勢兇猛、起病急，常伴急性肺水腫及呼吸衰竭。以往的常規治療包括吸氧、強心、利尿、擴血管等，然而這些基礎治療的療效并不理想，不能滿足患者盡快緩解癥狀的要求[4，5]。

經過多年的臨床實踐，我們發現搶救老年急性重癥左心衰竭患者成功的關鍵在于迅速改善通氣、糾正缺氧、降低心臟前后負荷，提高心輸出量。而改善缺氧的最有效方法莫過于有創機械通氣[6]。但是，老年患者在發生左心衰竭之前?；加新曰A疾病，加之年齡大，對死亡和對醫院重癥監護室環境的恐懼，患者接受搶救時常煩躁不安，更加重了病情惡化。這些生理和心理因素會導致人機對抗，因此表現心率加快、心肌耗氧增加，更進一步地增加了患者的痛苦，使機械通氣效果不佳。針對這種情況，我們認為應在對患者進行機械通氣的同時進行適度鎮靜處理，以達到人機充分配合的目的。當發生急性左心衰時，搶救必須爭分奪秒，及早糾正低氧血癥及酸中毒，不但可減輕患者的痛苦，更可以改善患者的愈后及明顯縮短其住院時間及減輕患者經濟負擔[7]。我科選擇了咪達唑侖注射液進行鎮靜治療，此藥物起效快、半衰期短，對患者的副作用較小，更適合老年患者使用。

本文的結果顯示，咪達唑侖注射液與機械通氣聯合治療急性左心衰竭療效較好，患者心率、呼吸頻率、平均動脈壓、尿量均較入院時明顯改善，前后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。另外，血氣的各項指標也較治療前有明顯改善?？紤]其治療起效的原因可能為以下幾點[8，9]：機械通氣可增加肺泡及肺間質壓力，使水分流向肺間質，有效改善肺水腫癥狀；正壓通氣可有效改善患者肺部的通氣血流比值；機械通氣可提高胸腔內壓力，降低心臟前后負荷；減少患者機體耗氧量，使惡性心率失常的發生率降低。

在治療過程中，我們還要特別注意對呼吸機進行合理的PEEP（呼氣末正壓）設置，這對改善患者的癥狀也非常重要，一般來說開始時數值應偏小，在5cmH2O，之后在收縮壓得到有效控制的情況下每2小時上調2cmH2O。一般來說，PEEP達到10～16cmH2O即可取得良好的效果。

總之，老年急性重癥左心衰竭特別是合并肺水腫的患者應盡早進行機械通氣聯合咪達唑侖鎮靜治療，這樣可以有效緩解患者的肺水腫、呼吸衰竭癥狀，改善呼吸功能，提高搶救成功率，因此值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2011-07-12）