32例大面積Ⅲ度燒傷斷層淺筋膜創面皮膚移植術治療體會

[摘要]目的觀察斷層淺筋膜創面皮膚移植術在大面積Ⅲ度燒傷患者中的療效。方法 將32例III度燒傷患者采用斷層淺筋膜創面皮膚移植術進行治療，觀察其療效，并與傳統術式進行對比。結果觀察組與對照組在平均手術時間、植皮成活率、創面愈合時間等方面的比較無統計學差異（P＞0.05）；觀察組創面愈合后上下肢自比分別縮小5.5%和5.7%，而對照組的上下肢自比分別縮小了22.1%和24.8%，兩組相比具有顯著性差異（P＜0.05）。結論斷層淺筋膜創面皮膚移植術治療大面積Ⅲ度燒傷患者具有較好的療效，可有效減輕瘢痕的形成，提高創面愈合質量，使功能部位在早期即得到良好修復，因此具有較高的臨床應用價值。

[關鍵詞]燒傷；淺筋膜；皮膚移植

[中圖分類號] R644[文獻標識碼]B [文章編號] 1673-9701（2011）19-143-02

在傳統療法中，對于大面積Ⅲ度燒傷患者的治療一般都是采取深筋膜創面皮膚移植術，因為在大面積Ⅲ度燒傷患者中，燒傷深度往往累及皮膚全層，急需行植皮術來進行創面封閉，而燒傷后患者的脂肪層血運一般都比較差，所以如果保留該脂肪層常會導致所移植的皮片因血運和營養不足而導致皮片不能成活，因此一般的方法是通過手術完全切除該脂肪層，而在血運較為豐富的深筋膜淺層再進行植皮手術，即所謂的深筋膜創面皮膚移植術。但是該術式在手術過程中除將壞死的組織切除外，還往往將未受損的正常的脂肪組織也一并切除，從而加重了組織的損傷程度，導致術后愈合面外觀存在明顯變化，愈合處欠豐滿，甚至會出現一定程度的功能障礙，尤其是在四肢部位常使肢體明顯變小，嚴重影響美觀。從2006年6月開始本院改進了傳統的大面積Ⅲ度燒傷患者的治療方法，采用斷層淺筋膜創面皮膚移植術對大面積深度燒傷的患者進行治療，僅去除壞死組織，而將正常脂肪組織予以保留，取得了滿意的效果，現報道如下。

1#8195;資料與方法

1.1#8195;臨床資料

本組患者共分為兩組，其中2003年5月～2006年5月收治的35例燒傷患者為對照組，均采用傳統的深筋膜創面皮膚移植術進行治療；而2006年6月～2010年5月收治的32例患者則采用改進后的斷層淺筋膜創面皮膚移植術進行治療，作為觀察組。對照組患者男26例，女9例，年齡22～47歲，平均33.1歲，燒傷總面積46%～81%TBSA，平均為60.4%±12.3%TBSA，有8例患者合并吸入性損傷；觀察組患者男24例，女8例，年齡21～48歲，平均32.2歲，燒傷總面積48%～80%TBSA，平均為61.2%±11.6%TBSA，其中6例患者合并吸入性損傷。兩組患者在年齡和燒傷面積上相比較均無顯著性差異，具有可比性。且兩組患者均為傷后0.5～24h入院，均為Ⅲ度燒傷。

1.2 手術方法

對照組患者采用深筋膜創面皮膚移植術進行治療，所有患者都根據全身身體狀況盡量早期實施切痂植皮術，一般首次切痂面積為30%～52%TBSA，手術時機可選擇在休克早期或是傷后3～7d內，第二次大面積切痂一般在首次切痂后的2周內進行。手術過程中的切痂平面包括全層皮膚和皮下脂肪組織一并切除，直至血運較好的深筋膜淺層。切痂后創面依次用3%雙氧水和生理鹽水進行沖洗，然后用1：10 萬腎上腺素鹽水紗布覆蓋。另外， 取皮處創面用1：10 萬腎上腺素鹽水紗布覆蓋數分鐘， 待止血后以凡士林紗布進行覆蓋包扎。手、足及關節等功能部位的創面選用大張中厚皮片移植，其余創面則用郵票狀刃厚皮片進行移植， 皮片間距一般為0.5cm。切痂后使用外用磺胺嘧啶銀糊劑紗布直接包扎，術后1～3d 換藥1次，3～4周后根據創面情況亦可選用生肌橡皮膏等藥物換藥。

觀察組患者則采用改進后的斷層淺筋膜創面皮膚移植術進行治療，對于燒傷面積20%～50%TBSA者一般在入院后的3～10d內分1～2次進行滾軸刀削痂，而燒傷面積在50%TBSA以上者則在傷后的3d～半個月內分2～4次完成削痂手術。在術前所有患者創面均外涂磺胺嘧啶銀糊劑，平均每日1～2次。為了預防感染，圍手術期一般短期全身使用敏感抗生素。手術過程中利用滾軸刀削除創面壞死組織，保留健康的淺筋膜界面，健康淺筋膜組織界面外觀在肉眼觀察下表現為在白色稀疏的結締組織間存在大量黃色脂肪組織，有光澤、彈性好，并且具有散在的小出血點。壞死組織盡量一次切除干凈，盡可能避免在同一部位進行反復多次的削除。另外要注意將潛在的失去生機的組織以及半游離的脂肪球剪修掉以使創面平整。同時要注意在削除過程中多用電凝或腎上腺素鹽水紗布濕敷止血。削痂后立即使用每毫升含有32萬單位慶大霉素的生理鹽水浸泡過的紗布濕敷創面。對于大面積的Ⅲ度燒傷患者，一般應先行異體（種）皮移植進行過渡，待過渡期過后再根據患者具體情況進行有計劃的自體皮的更換移植，移植的自體皮既可為大張皮、網狀皮，也可為小皮片或微粒皮，視患者的整體身體狀況以及供皮源的豐富程度而定。術后3～7d首次更換敷料，注意要充分對創面進行引流。敷料的外層宜使用已用磺胺嘧啶銀混懸液或抗生素鹽水浸泡過的紗布進行濕敷，并注意外敷料層一定要加厚并要進行加壓包扎。而對已行異體（種）皮移植的患者，則要求在更換敷料時要將內敷料濕透，并注意在換藥過程中動作輕柔，切勿使異體（種）皮產生位移，并在換藥后進行加壓包扎。

1.3 觀察指標

①創面愈合后的肢體的粗細對比、左右肢體對稱性和關節功能狀態及靜脈回流情況：創面愈合后4～6周將對照組和觀察組兩組患者的患肢和其相對應的正常肢體在粗細、對稱性和功能等方面進行對比。肢體的粗細采用肢體周徑測量法，上肢取前臂和(或)上臂中點處平面，下肢取小腿和(或)大腿中點處平面，患肢和正常肢同時測量，測量后以厘米為計量單位取平均值。對稱性、關節功能狀態和靜脈回流方面的對比則通過患者、家屬和醫師等三人以上進行目測，然后進行總體評測。②手術時間、植皮成活率及燒傷創面愈合時間：記錄兩組患者從手術開始直至手術結束所用的總體手術時間(以麻醉單上所記錄的手術時長為標準進行評測)、術后1周植皮成活率的統計數據以及兩組患者在術后創面愈合的總體時間，觀察兩組間是否存在統計學差異。

1.4統計學處理

采用SPSS14.0統計學軟件進行相關數據的統計，結果均以均數±標準差表示，以P＜0.05作為具有統計學差異。

2 結果

2.1 總體治療結果

兩組患者共67例，無一例出現死亡，治愈率為100%。其中在功能部位行大張皮片植入的患者中有6例出現局灶性壞死，在通過嚴格換藥治療后創面愈合。少部分患者所移植的小皮片出現部分壞死，導致皮片間間隙擴大，肉芽組織增生過度，通過采用將高出的肉芽組織予以刮除加上嚴格換藥治療的方法，使患者創面愈合。所有患者均進行了術后隨訪，發現術后生活均可自理，精神狀態良好。

2.2兩組患者在創面愈合后肢體對稱性、功能及靜脈回流方面的比較

觀察組上、下肢患肢和正常肢體的周徑無明顯差異（t=0.60，P=0.55；t=0.73，P=0.47）； 對照組上、下肢的患肢周徑明顯低于正常肢體的周徑（t=2.10，P=0.04；t=5.61，P=0.00）；觀察組創面愈合后上下肢自比分別縮小5.5%和5.7%，而對照組的上下肢自比分別縮小了22.1%和24.8%，兩組相比具有顯著性差異（t=5.20，5.58，P均＜0.05），在功能和靜脈回流方面具有明顯不同。結果見表1。

2.3 兩組患者在手術時間、植皮成活率和創面愈合時間方面的比較

將兩組患者在手術時間、植皮成活率和創面愈合時間等方面進行比較，發現兩組間無統計學差異（P＞0.05）。結果見表2。

3 討論

采用深筋膜創面皮膚移植術處理Ⅲ度燒傷創面是行之有效的一種傳統的手術方法，該方法將壞死組織和尚存生機的皮下組織全部予以切除，方法簡便，安全可靠，但是由于一并去除了健康的脂肪組織，往往使得創面愈合后在美觀和功能方面都大打折扣。

斷層淺筋膜創面皮膚移植術以往主要應用于深Ⅱ度燒傷創面的手術治療，但是近年來也有部分地區開始將其應用于Ⅲ度燒傷創面的治療，并取得了不錯的治療效果。因此我院從2006年6月開始也在傳統的手術方法上做了改進，逐步采用斷層淺筋膜創面皮膚移植術治療Ⅲ度燒傷患者，取得了良好的療效。與深筋膜創面皮膚移植相比，由于該方法保留了具有生機的淺筋膜組織，所以使創面愈合后基本能保持較為飽滿的外形，并且使皮膚移植處的破潰發生率明顯減少，關節處的功能恢復質量也得到了明顯的提高。尤其是對四肢創面，該術式能基本保持原有的肢體對稱性以及靜脈回流狀態。同時，在手術時間、植皮成活率以及創面愈合總體時間等方面兩種術式并無明顯的差異，因此我們可以認為采納斷層淺筋膜創面皮膚移植術能獲得比深筋膜創面皮膚移植術更好的治療效果。

以往認為嚴重燒傷的早期壞死組織與具有生機的皮下組織的交界區往往處于血管形成的起步階段，再加上局部組織水腫嚴重，皮下組織血運較差，使得燒傷創面會成為機體病原菌感染的主要來源[1]，因此多主張對大面積深度燒傷患者盡早去除壞死組織并進行有效的創面覆蓋，在實際操作中就往往將血運較差的淺筋膜予以切除，然后行深筋膜創面皮膚移植術。但是最近的動物實驗研究表明，在小型豬Ⅲ度燒傷后的48h行削痂斷層淺筋膜創面異體皮移植術3～5d后，異體皮成活，雖然并發了輕度的排斥反應，但是3d后在淺筋膜創面層移植床部位還是發現有肉芽組織的初步形成，5d后甚至可見毛細血管長入異體真皮并與其原血管吻接，這些都表明移植的皮片與移植床部位的血運是可以得到重建的，并且使用免疫組化或者電鏡檢查可以觀察到新生肉芽組織中血管內皮細胞豐富，成纖維細胞和肌成纖維細胞也已出現，移植部位總體上呈現出蛋白合成旺盛和功能活躍的現象。該實驗說明隨著燒傷后時間的推移，皮下組織中較為淺層的血管中的內皮細胞開始不斷增生，從而導致微血管和肉芽組織的形成以及血運的重建[2]。另外也有研究表明，如果能夠保留淺筋膜脂肪組織，其中的脂肪細胞在植皮過程中可以發揮重要的作用。已證實，脂肪細胞可以分泌數十種生長因子和細胞因子，參與創面修復， 促進皮片成活和創面愈合[3，4]，所以淺筋膜中的脂肪組織對于植皮成活率從理論上講是具有很大的幫助的，因此對于燒傷患者而言，只要患處的脂肪組織血運良好，在手術過程中我們就應該予以保留，這也是Ⅲ度燒傷患者可以采用斷層淺筋膜創面皮膚移植術的原因所在。另外，由于保留了健康的脂肪組織，使得真皮層中的纖維束得以分散于各個脂肪柱之間， 脂肪柱也可向上伸展直至真皮下方， 從而使兩者相互交織在一起，保留了正常的結構組織，使之沒有遭到進一步的破壞損傷[5，6]， 且由于完整的保存了真皮及其淺筋膜的組織框架， 所以手術后的皮片在厚度、彈性、耐磨性以及柔韌性等方面均較傳統的植皮手術有很大的改善[7]。

總之，深度燒傷患者創面采用斷層淺筋膜創面皮膚移植術相比于傳統的切痂深筋膜創面皮膚移植術，由于保留了淺筋膜的脂肪組織而具有諸多的優點，尤其是在創面愈合后肢體對稱性、功能及靜脈回流等方面具有明顯的優勢，其近、遠期效果均明顯優于切痂深筋膜創面皮膚移植術療法，是傳統的切痂植皮手術的理想替代療法。

[參考文獻]

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[7] 黃曉元.更進一步提高深度燒傷創面修復質量[J].中華燒傷雜志，2009，25（1）：3-4.

（收稿日期：2010-12-09）

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