基層醫(yī)院處方書寫規(guī)范與點評制度淺析

摘 要 目的：為基層醫(yī)院規(guī)范處方書寫和實施點評制度提供參考。方法：通過分析基層醫(yī)院處方書寫不規(guī)范的表現(xiàn)及原因，探討處方書寫規(guī)范和點評制度的構(gòu)建。結(jié)果和結(jié)論：規(guī)范處方書寫和實施點評制度，可以改善醫(yī)患關(guān)系，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫(yī)藥費用，防范醫(yī)療風(fēng)險。

關(guān)鍵詞 基層醫(yī)院 處方書寫規(guī)范 處方點評

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.017

處方是醫(yī)療活動中的重要醫(yī)療文書。是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師為患者診斷、預(yù)防或治療疾病而開具的用藥指令，是藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員為患者審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，是處方開具者與處方調(diào)配者的書面依據(jù)，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)上的意義。“天書處方”、“天價處方”、不合理用藥處方屢屢被媒體曝光，有些還訴諸于法律，而處方書寫規(guī)范與點評是規(guī)范處方書寫，了解臨床用藥情況和提高臨床合理用藥水平的重要手段。

處方書寫不規(guī)范和不合理用藥表現(xiàn)

為加強(qiáng)處方管理，提高處方質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。《處方管理辦法》于2007年5月1日起施行，兩年多來，處方書寫質(zhì)量并沒有長足的進(jìn)步，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

處方前記存在問題：個別醫(yī)師前記漏項，年齡表示不清，不標(biāo)“年”或“月”，有的診斷書寫不清或不寫。

處方正文存在問題：①藥品通用名書寫不規(guī)范，有使用商品名的現(xiàn)象；②不寫劑型；③藥品劑量規(guī)格書寫不規(guī)范，不寫劑量單位，只寫多少盒多少瓶；④用法用量缺失，模糊或錯誤；⑤需試敏藥物不標(biāo)明試敏結(jié)果；⑥不合理用藥嚴(yán)重，如用藥與診斷不符，用藥劑量過大或過小，給藥方法不合理、藥品間存在配伍禁忌、重復(fù)用藥；⑦個別醫(yī)生開具大處方。

處方后記存在問題：醫(yī)師簽字潦草，甚至無簽字，審方、調(diào)配、核發(fā)只簽調(diào)配人。

產(chǎn)生不合理處方的原因

產(chǎn)生不合理處方的原因是多方面的，主要有以下幾方面原因：①醫(yī)師的傳統(tǒng)書寫習(xí)慣和藥品信息的缺失；②藥師的審核把關(guān)不嚴(yán)，患者對不合理處方的重視程度不夠；③醫(yī)師有托大心理，處方書寫不規(guī)范也不愿意修正，以免影響形象；④醫(yī)院對處方管理要求不嚴(yán)，長期重醫(yī)輕藥，無任何獎懲措施及規(guī)章制度；⑤職能部門監(jiān)管不力，《處方管理辦法》僅停留在文件下發(fā)上。

處方書寫規(guī)范

處方點評是指從規(guī)范處方書寫與合理用藥的角度出發(fā)，對處方進(jìn)行分析和評價。藥師點評處方時，根據(jù)個人所掌握的知識和經(jīng)驗進(jìn)行點評，點評標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。處方點評，是在處方規(guī)范書寫的基礎(chǔ)上點評，處方書寫規(guī)范是處方點評的標(biāo)準(zhǔn)。《處方管理辦法》已對處方書寫作了原則性規(guī)定。下面作者查閱各種資料結(jié)合多年工作經(jīng)驗對處方書寫作補(bǔ)充解釋性說明：①處方前記中年齡的填寫，患者年齡填寫實足年齡，新生兒(0～28天)填寫日齡，嬰兒(29天～1周歲)填寫月齡。②兒科患者年齡為14周歲以內(nèi)，使用兒科處方。③凍干或粉狀注射劑，劑型表達(dá)為“注射用” 寫于通用名前，如注射用青霉素鈉；某些固體藥物與溶劑分開，使用時需加入溶劑混勻的滴眼劑，劑型表達(dá)為“滴眼用” 寫于通用名前，如滴眼用利福平。含藥的容量制劑的百分含量寫于通用名前，容量寫于通用名劑型后，如5%葡萄糖注射液250ml。④用法用量的書寫，中文和拉丁文簡寫不得混用。如頭孢克洛膠囊025g×6粒；頭孢克洛膠囊025g×6粒。用法：1粒/3次，口服。025g，口服，2次/日。⑤兩種以上藥品聯(lián)合應(yīng)用的書寫，單次使用通用名劑型規(guī)格數(shù)量分行書寫，后劃一斜杠，乘以使用次數(shù)，再寫用法。如09%氯化鈉注射液10ml×2支×2次，靜滴，2次/日。注射用法莫替丁20mg×1支。

處方點評制度的構(gòu)建

處方點評是藥師審核、抽查處方，對處方書寫不規(guī)范及不合理用藥情況進(jìn)行仔細(xì)分析、研究(有疑問可以查閱文獻(xiàn)，請教專家或與醫(yī)生一起討論)，得出結(jié)論后通過多種形式給予點評的制度。

處方點評的依據(jù)：處方點評的依據(jù)是《處方管理辦法》第六章第44條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)。具體為：填寫評價表總結(jié)處方評價報告。實施動態(tài)監(jiān)測、超常預(yù)警，登記并通報不合理處方、干預(yù)不合理用藥；填寫處方評價表、總結(jié)處方評價報告，是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方管理、合理用藥、費用控制等情況實施的綜合評價。

處方點評的目的：規(guī)范本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師處方書寫規(guī)范，掌握本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師臨床用藥合理性的信息；建立不合理用藥監(jiān)測、干預(yù)、制約的機(jī)制，糾正不合理用藥，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源；改善醫(yī)患關(guān)系，構(gòu)建和諧社會。

處方點評的主要內(nèi)容：處方點評的主要內(nèi)容包括法規(guī)和藥學(xué)技術(shù)要求。事實上這兩者能夠有機(jī)結(jié)合，主要包括對處方格式的評價、對處方書寫規(guī)范的評價、對處方用藥合理性的評價。其中，處方書寫規(guī)范的評價是基礎(chǔ)，處方用藥合理性的評價是重點。

處方點評的人事組織：《處方管理辦法》第5章第33～37條規(guī)定藥師負(fù)責(zé)處方的審核、調(diào)配、核對，這是藥師負(fù)責(zé)處方點評的依據(jù)。處方點評必須得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和醫(yī)師的配合，所以處方點評人員由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)師、藥師組成。處方點評由藥師檢查處方，對發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范書寫處方和不合理用藥情況進(jìn)行仔細(xì)分析、研究，有疑問查閱文獻(xiàn)、請教專家或與醫(yī)師一起討論，得出結(jié)論，通過多種形式給予點評。

處方點評的步驟：處方點評的步驟主要包括以下2方面的內(nèi)容，其中處方審核與主要內(nèi)容的點評(法規(guī)要求內(nèi)容，專業(yè)要求內(nèi)容，是對評價制度的構(gòu)建，問題處方與醫(yī)師的溝通是對反饋制度的構(gòu)建。①處方審核：目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)的實行，新農(nóng)合要求病人看病實時報銷，基層醫(yī)院都使用新農(nóng)合軟件，采取先劃價交費報銷后取藥的管理模式，事實上，這一醫(yī)療程序本身導(dǎo)致了處方的事后審核，給問題處方的糾正造成困難。筆者認(rèn)為窗口藥師對處方審核中發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范書寫可用鉛筆做記號，可先調(diào)配、核對及發(fā)藥交代。明顯的不合理用藥處方應(yīng)立即和醫(yī)師溝通后，再按常規(guī)發(fā)藥。②問題處方與醫(yī)師溝通：處方點評制作為一項管理制度，其執(zhí)行需要運(yùn)用點評技巧。對不規(guī)范書寫的處方由藥師找醫(yī)師修改，既尊重了醫(yī)師，方便了病人，免除了病人拿處方跑來跑去，又保證了處方的合格。

藥劑科組織藥師對抽查的處方點評時要注意：首先，處方點評的分寸把握適當(dāng)，既不能太過針對某個醫(yī)師，又不能太空泛。其次，處方點評要注意溝通和語言藝術(shù)。處方點評時一定要表揚(yáng)和批評兼顧，并有所側(cè)重，語氣平和，使其心悅誠服，與醫(yī)師溝通時應(yīng)當(dāng)先請教后提問，醫(yī)師用藥總有自己的理由和方法，在特殊情況下也可能打破常規(guī)用藥。第三，正確的東西往往比錯誤的東西更容易記憶，所以把合格、準(zhǔn)確的處方歸類展示，作為范本對比很重要，然后把不合格的處方按不同類別進(jìn)行歸類點評。第四，點評的時間要把握好，選擇比較寬松的日子或科室工作不是很忙的時段來點評處方。而且每次處方點評前，最好先與科室主任或主要醫(yī)師溝通，這不僅是對醫(yī)師的尊重，也更容易讓醫(yī)師接受，可以使點評工作事半功倍。

建議：基層醫(yī)院對規(guī)范處方書寫和點評，引入獎懲制度，采用逐日全檢和月底隨機(jī)抽檢不合格處方的方式，并由專職藥師負(fù)責(zé)填寫評價表、總結(jié)處方評價報告。

衛(wèi)生行政部門成立處方點評委員會，對基層醫(yī)院處方點評工作進(jìn)行督查，每年不定期抽查基層醫(yī)院處方進(jìn)行點評，對發(fā)現(xiàn)的問題處方，責(zé)令基層醫(yī)院對當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行處理。

綜上所述，規(guī)范處方書寫和點評，是一個對醫(yī)院、醫(yī)師、藥師和患者都有利的制度，不僅規(guī)范處方書寫，解決合理用藥問題，也可解決“天書處方”、“天價處方”、收受“藥品回扣”等社會相關(guān)問題，可以改善醫(yī)患關(guān)系，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫(yī)藥費用，防范醫(yī)療風(fēng)險，從而使基層醫(yī)院得到社會認(rèn)同和信賴，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會效益雙豐收。