有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療Pilon骨折

摘 要 目的：探討有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架在Pilon骨折中的治療效果。方法：對17例Pilon骨折患者采用跨關(guān)節(jié)外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療的臨床分析。結(jié)果：隨訪時間10～30個月，其中10例獲18個月以上的隨訪。踝關(guān)節(jié)功能評分參照Mazur標(biāo)準(zhǔn)［1］，優(yōu)良率達(dá)80.1%。結(jié)論：有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療Pilon骨折療效確切，特別是開放性骨折。脛距關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和恢復(fù)肢體長度是治療本病的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 有限內(nèi)固定 外固定架 pilon骨折 療效

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.072

Abstract Objective:To study the application of external fixators in treating Pilon fractures caused by great power and observe its effect.Methods:17 cases of Pilon fractures caused by great power were treated with limited internal fixation combined with cross-joint external fixators.Results:17 Pilon fractures were operated from Mar.2005 to May.2009.According to Mazur，such as the use of the ankle developed symptoms and functional evaluation standards，80% of followed-up cases have achieved excellent results when evaluating the function of the ankle joints.All the cases were followed up for an average of 18 months (range 10 to 30 months).Conclusions:It is proved that limited internal fixation combined with cross-joint external fixators is a safe and effective method in treating Pilon fractures caused by great power，and therefore，worth to recommend.The treatment with limited internal fixation combined with cross-joint external fixators is accurate and exact，especially opened-bone fracture，the key is the anatomical reduction of the tibiotalar joint and the recuperation of limb length.

Pilon骨折治療的發(fā)展過程，反映了內(nèi)固定材料技術(shù)發(fā)展和人們對損傷原因(能量狀態(tài))的認(rèn)識過程。目前臨床上對于有明顯移位的Pilon骨折多采用手術(shù)治療。2005年3月起以有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療高能量Pilon骨折，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：本組17例，其中男11例，女6例；年齡19～57歲，平均32歲。不包括單純涉及脛骨關(guān)節(jié)面前緣或后緣的脛骨遠(yuǎn)端骨折和單純踝關(guān)節(jié)骨折患者，其中右側(cè)10例，左側(cè)7例。致傷原因以交通損傷、墜落傷為主。傷后至手術(shù)時間為5小時～12天，平均8天，Ruedi TP，Allgower M分型［1］：Ⅱ型(明顯移位但關(guān)節(jié)面無粉碎)8例，Ⅲ型(脛骨遠(yuǎn)端粉碎性壓縮骨折)9 例。

治療方法：對開放性骨折或閉合性骨折的患者傷后軟組織損傷程度較輕，肢體腫脹不明顯者急診手術(shù)或二期手術(shù)固定，污染較重或相對復(fù)雜的病例作跟骨牽引并抬高患肢并使用甘露醇等藥物促進(jìn)腫脹消退后，二期手術(shù)固定。手術(shù)的時機取決于軟組織的狀況，一般在傷后10天左右局部傷口炎癥緩解和腫脹消退后進(jìn)行。腓骨骨折采用1/3管形鋼板固定，脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位以距骨的關(guān)節(jié)面作為參考標(biāo)志，力爭做到解剖復(fù)位，較大骨缺損取自體髂骨植骨。脛骨的固定可先在透視下經(jīng)皮以克氏針撬撥復(fù)位，用Φ3.5mm空心螺釘固定結(jié)合外固定架固定，復(fù)位不理想則切開復(fù)位，以螺釘、克氏針及骨皮釘?shù)扔邢迌?nèi)固定結(jié)合三維多功能單側(cè)式外固定架跨關(guān)節(jié)固定。外固定架遠(yuǎn)端的松質(zhì)骨螺釘可使用2～3枚，置于脛骨和距骨/跟骨。術(shù)后非負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，在X線證實骨折臨床愈后撤除外固定架，并結(jié)合CPM機進(jìn)行功能鍛煉。17例患者均采用自體髂骨移植。

結(jié) 果

17例均愈合。

療效評價：采用Mazur評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)9例，良5例，中2例，差1例。1例外固定架釘眼感染，經(jīng)外搽活力碘后緩解。討 論

脛骨Pilon骨折最常發(fā)生于高處墜落、車禍驟停、滑雪或絆腳前摔。脛骨軸向暴力或下肢的扭轉(zhuǎn)暴力是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折的主要原因。兩種不同的損傷機制導(dǎo)致Pilon骨折，其預(yù)后亦不同。引起Pilon骨折的軸向作用力是高能量暴力，造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷、破碎分離，干骺端骨質(zhì)粉碎，軟組織損傷，大部分同時有腓骨骨折，預(yù)后不佳，主要見于高處墜落、車禍。低能量的扭轉(zhuǎn)暴力使脛骨遠(yuǎn)端骨折呈螺旋形，關(guān)節(jié)面破壞較輕，干骺端粉碎性骨折及軟組織損傷較小，腓骨骨折不一定發(fā)生，多見于滑雪或絆腳前摔，預(yù)后較好。受傷時踝關(guān)節(jié)的位置與骨折類型密切相關(guān)，跖屈時為脛骨后方骨折塊較大；中立位時，垂直軸向暴力使整個關(guān)節(jié)面破壞或前、后踝為大游離骨塊的“Y”型骨折;背伸位時距骨寬大的前部剛好進(jìn)入踝穴內(nèi)，使脛骨前部和脛骨骨折;外翻位時，扭轉(zhuǎn)暴力可使脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨折；內(nèi)翻位時，可出現(xiàn)內(nèi)側(cè)骨折;當(dāng)軸向暴力和扭轉(zhuǎn)暴力聯(lián)合作用，踝關(guān)節(jié)可脫位，關(guān)節(jié)面嵌插，同時，伴有干骺端粉碎性骨折，關(guān)節(jié)變得極不穩(wěn)定。

Pilon骨折的發(fā)生率約占下肢骨折1%，占脛骨骨折的7%～10%，是較為多見的下肢骨折。其手術(shù)治療包括外固定架固定、切開復(fù)位內(nèi)固定、有限內(nèi)固定結(jié)合跨關(guān)節(jié)外固定架及分步延期切開復(fù)位內(nèi)固定等。用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療Pilon骨折，效果滿意，分析總結(jié)其優(yōu)點如下：①有限內(nèi)固定有助于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，有助于骨折端的對位對線與穩(wěn)定，避免傷口嚴(yán)重感染。②保留了血運，有利于創(chuàng)面及骨愈合。③利用外固定架的牽開作用，避免早期活動距骨對脛骨關(guān)節(jié)面的撞擊，有利于后期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。④有利于開放性傷口的處理，同時又能早期下地鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵直。⑤外固定支架術(shù)后可調(diào)性，能有效調(diào)整術(shù)后成角畸形，從而提高治療效果，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

1 劉金輝，羅從風(fēng)，曾炳芳.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療脛骨近端粉碎性骨折的療效觀察［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23:87-90.