不同抗凝方法時持續(xù)血液凈化治療的護理體會

摘 要 目的：提高患者在行持續(xù)血液凈化(CRRT)治療時護理質(zhì)量。方法：回顧性的總結(jié)和分析各種抗凝方法。結(jié)果：抗凝方法應根據(jù)患者的具體情況而決定。結(jié)論：患者在執(zhí)行CRRT治療時細致的護理起到關(guān)鍵作用。

關(guān)鍵詞 抗凝方法 持續(xù)血液凈化治療

護理體會

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.268

2006年4月～2010年4月收治血液凈化患者286例，對其臨床資料進行分析如下。

資料與方法

本組血液凈化患者286例，男174例，女112例。各類藥物中毒156例，重癥胰腺炎21例，多臟器衰竭18例，急性藥物肝衰竭15例，尿毒癥61例，酒精中毒9例，高熱中署6例，平均年齡56歲。

方法：使用日本產(chǎn)ACH-10血濾機和BM-25血濾機，濾器采用尼普洛UT-1100S；置換液采用南總的置換液配方。置換液的加熱溫度在35～375℃。采用股靜脈置管260例，26例有內(nèi)瘺的患者，均采用前稀釋的方法，置換液3～4L/小時，血流量160～200ml/分，治療時間為10～12小時。

抗凝方法：根據(jù)患者的體重、血液分析結(jié)果、凝血四項結(jié)果及患者是否術(shù)后，有無高危出血傾向采用不同的抗凝方法。使用無肝素法抗凝者42例，每小時用鹽水100ml/小時沖管。使用首劑3000～4000U，每小時追加200U低分子肝素鈣者30例。其中中途追加肝素鈉5～20mg者15例。使用首劑1000～1500U低分子肝素鈣，用鹽水100ml/小時沖管者30例。使用首劑1000～1500U，每小時追加200U低分子肝素鈣者45例。使用首劑肝素鈉3000U，每小時追加200U肝素鈉者20例。

觀察指標：濾器和管路的凝血情況，①0級：無凝血或只有數(shù)條纖維凝血；②Ⅰ級凝血：部分凝血或成束纖維凝血；③Ⅱ級凝血：半數(shù)纖維凝血；④Ⅲ級凝血［1］：嚴重凝血，TMP達到250mmHg以上。氣泡陷阱是否有血凝塊；患者出血情況。

結(jié) 果

出血嚴重凝血者10例，更換濾器，出現(xiàn)Ⅱ級凝血者53例，出血Ⅰ級凝血者169例，均未出現(xiàn)出血或出血加重的情況。1例因經(jīng)濟原因中途放棄治療，有2例百草枯中毒和2例重癥胰腺炎及5例多臟器衰竭患者死亡。

護理體會

血液凈化治療無論采用什么抗凝方法，護理皆起到重要作用。充分了解患者的病情和心理狀態(tài)，體重及水腫情況。有內(nèi)瘺的患者檢查充盈情況。與患者建立良好的護患關(guān)系，取得患者及家屬的信任非常重要，使患者及家屬了解治療過程及目的，能積極配合治療［2］。及時抽血檢查患者的凝血四項及血液分析。治療前預沖時間要充分，要把濾器和管路的氣泡一次性排干凈，增加肝素稀釋液循環(huán)泡管時間［3］。盡量避免在CRRT過程中輸血液制品及脂肪乳，因其增加血液的黏度，體外循環(huán)凝血概率增加。擺正患者的體位，使患者舒適，管路連接緊密，保持各管路的通暢，避免導管扭曲、打折或貼著血管壁等，患者煩躁不安時給予四肢安全約束，保證有足夠的血流量，保證療效。密切觀察動靜脈的壓力及跨膜壓等各種壓力的變化，及時排除各種報警；氣泡陷阱內(nèi)有無纖維蛋白析出，有則需要增加抗凝，及時發(fā)現(xiàn)早期凝血現(xiàn)象，及時正確干預，保證治療的順利進行。避免技術(shù)性并發(fā)癥的發(fā)生。嚴格無菌操作，定時檢查床邊生化及血氣，了解內(nèi)環(huán)境的變化，及時調(diào)整置換液。使用綜合監(jiān)護儀進行連續(xù)監(jiān)測。密切監(jiān)測生命體征，觀察出血情況，CVVH剛開始治療時更換胃管、尿管等各種引流袋，嚴密觀察尿液、大便顏色、胃液、創(chuàng)口滲血等，一旦發(fā)現(xiàn)原有的出血加重或新的出血，立即向醫(yī)生匯報，以便采取措施。血液凈化結(jié)束后血濾機使用75%酒精擦拭1遍，干燥后用布罩著，濾器和管路放在黃色垃圾袋統(tǒng)一處理。

討 論

連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)通常采用中心靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路［4］，應用血泵驅(qū)動進行體外循環(huán)，通過一個高通量血液濾過器清除體內(nèi)大、中及小分子物質(zhì)，水分及電解質(zhì)。本院只有肝素鈉和低分子肝素鈣兩種抗凝藥。肝素的作用機理是依賴AT-Ⅲ，抑制因子Ⅱa、ⅠXa、Xa等，從而滅活凝血酶而防止血液凝固。低分子肝素鈣是一種具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成，具有很高的抗凝血因子Xa活動和較低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性。現(xiàn)根據(jù)它們的優(yōu)缺點聯(lián)合使用，發(fā)現(xiàn)抗凝時不僅僅看凝血四項，Hct也很重要。有出血傾向的患者和手術(shù)后在1周內(nèi)的患者均采用生理鹽水沖管抗凝，治療前充分用肝素鹽水泡管。Hct在45%以上的使用首劑3000～4000U，每小時追加200U低分子肝素抗凝，必要時中途加推肝素鈉5～20mg，2小時左右用鹽水50ml沖管觀察1次。Hct在35%左右的使用首劑1500～2000U，每小時追200U低分子肝素。臨床實踐證實使用何種方法抗凝應根據(jù)患者的具體情況而定，不能說哪種方法最好，只能說低分子肝素鈣在大多數(shù)情況下比肝素鈉好，在患者血液粘稠度很高而又無出血危險時肝素鈉比肝素鈣臨床效果更好。

參考文獻

1 唐琦，張黎明，鄔碧波，等局部枸櫞酸體外抗凝、低分子肝素和無肝素抗凝對高危出血傾向患者行血液透析的療效和安全性［J］.上海醫(yī)學，2007，30(12):898-901.

2 隋淑敏，李宏.持續(xù)腎替代治療(CRRT)中大口徑股靜脈置管的護理［J］.當代醫(yī)學，2010，16(10):120.

3 趙林，許莉，王超.增加泡管時間以延長無肝素CRRT治療的臨床效果［J］.中國當代醫(yī)藥，2010，17:38。

4 趙永福，姚美琴.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過中無肝素抗凝技術(shù)的應用［J］.中國醫(yī)藥導刊，2008，10(6):950-953.