早期胃癌的病理診斷

胃癌的流行病學(xué)特點(diǎn)

中國(guó)每年約有17萬(wàn)人死于胃癌，幾乎接近全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的1/4，且每年還有2萬(wàn)以上新病人。胃癌發(fā)病率很高，每年死于胃癌的人數(shù)約16萬(wàn)［1］。5年生存率僅為20%，胃癌可以發(fā)生于不同年齡，容易發(fā)生于>50歲年齡［1］。隨著年齡的增長(zhǎng)，胃癌發(fā)病率逐漸上升。男女之比2:1［2］。不同年齡階段男女發(fā)病率有差異，<30歲男女胃癌發(fā)病率基本相同，但隨著年齡的增長(zhǎng)，男性胃癌發(fā)病率增加，50～60歲時(shí)差別明顯增加［2］，這可能與生活習(xí)慣有關(guān)，因?yàn)槟行员扰晕鼰煻啵嬀贫啵w力活動(dòng)重，比女性更容易接觸致癌物質(zhì)等諸多因素有關(guān)［3，4］。但是年輕人當(dāng)中，女性胃癌發(fā)病率多于男性，這很可能與女性激素水平較高及服用避孕藥后女性激素發(fā)生變化有關(guān)。胃癌與吸煙、酗酒及食鹽攝入量等因素有關(guān)。

胃癌的組織病理學(xué)分型

潰瘍型：即癌腫自黏膜向漿膜方向生長(zhǎng)并且會(huì)伴有組織壞死，出現(xiàn)向腔內(nèi)破潰，出現(xiàn)邊緣隆起的似火山口樣的潰瘍。侵襲型：即癌腫并不會(huì)形成明顯的腫塊和潰瘍，向胃壁的全層侵犯，使胃壁增厚、變硬、胃腔變小，皺壁消失，出現(xiàn)皮革袋樣形狀，即形成革囊胃。息肉蕈傘型：即癌腫自胃黏膜面向腔內(nèi)生長(zhǎng)，形成蕈傘樣腫塊。膠樣癌：即癌細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生大量黏液，呈現(xiàn)膠凍樣外觀，稱膠樣癌。混合型：上述≥2種形態(tài)結(jié)構(gòu)同時(shí)存在。

早期胃癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前早期胃癌的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)內(nèi)乃至國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。日本胃癌研究會(huì)以前頒布過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即將胃活檢的病理診斷分為5個(gè)級(jí)別［5］:1級(jí)組織學(xué)特征為正常胃黏膜及伴有良性病變，無(wú)伴有胃黏膜異型增生；2級(jí)組織學(xué)特征為胃黏膜病變伴有異型增生，但視為胃黏膜良性病變；3級(jí)組織學(xué)特征為胃黏膜良惡性之間的交界性病變；4級(jí)組織學(xué)特征為非常可疑癌；5級(jí)組織學(xué)特征肯定為癌。但是西方國(guó)家對(duì)胃臟病變活檢的診斷尚未達(dá)到共識(shí)所以目前沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化方案，病理大夫目前只參考Barrett食管病及潰瘍性結(jié)腸炎病變?cè)\斷中所選定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行胃臟病變活檢的病理診斷，最常用的標(biāo)準(zhǔn)為胃臟正常黏膜、胃黏膜反應(yīng)性改變、異型增生、胃腺癌等4個(gè)類型［6］。

胃癌病理大切片的制作

胃切除的新鮮組織較軟滑不易立即取材，標(biāo)本應(yīng)固定在夾板上即可進(jìn)行脫水透明。病理大切片可以觀察胃臟近切端至腫瘤至遠(yuǎn)切端，這樣便可反映出腫瘤從黏膜下層、淺肌層、深肌層，到漿膜層的侵襲深度；也可觀察到腫瘤組織中各種炎癥細(xì)胞數(shù)量［7］。也可觀察到腫瘤對(duì)周圍組織最常見(jiàn)的4種侵襲方式，即直接侵襲、淋巴管侵襲、血管侵襲、神經(jīng)侵襲等重要信息［8］。一般胃癌病理大切片比常規(guī)HE切片有很多方面的優(yōu)點(diǎn)，但大切片有制作步驟復(fù)雜，需用大切片機(jī)等缺點(diǎn)。

早期胃癌的病理特點(diǎn)

早期胃癌是局限于黏膜層或黏膜下層的癌，而不論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。該定義主要是指癌在胃壁的層次，并且是手術(shù)治療效果很好的癌。胃癌最早期的肉眼象是黏膜發(fā)紅、糜爛、顆粒狀、變色，這些征象并無(wú)特異性。＜5mm的癌內(nèi)鏡下無(wú)法診斷0.5～1.0mm的癌開(kāi)始出現(xiàn)癌的特征性形態(tài)而能被診斷，是目前內(nèi)鏡診斷早期癌的界限。早期癌肉眼分類為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。文獻(xiàn)記載黏膜下癌病例多于黏膜內(nèi)癌，基于解剖組織學(xué)的特點(diǎn)，腫瘤侵犯深度與早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系密切，一旦癌腫侵及黏膜下層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著增高。早期胃癌部位與大體分型，文獻(xiàn)報(bào)告以竇部為多發(fā)部位。絕大多數(shù)早期胃癌發(fā)生于胃中部及胃下部，以40～50歲左右的多見(jiàn)。心窩部疼痛為最常見(jiàn)的癥狀，其次為胃部脹滿感、食欲減退、嘔血等。早期胃癌的肉眼所見(jiàn)特征分為3種類型，即隆起型、淺表型、凹陷型。隆起型指有蒂性和廣基性胃息肉的早期癌變，是此型早期胃癌的典型例子，伴隨腸上皮化生的慢性增殖性胃炎，也是此型早期胃癌的發(fā)生基礎(chǔ)。淺表型病變局部胃黏膜的肉眼變化不明顯，可以表現(xiàn)為黏膜面粗糙、糜爛、斷裂等，故診斷比較困難。凹陷型是發(fā)生于慢性胃潰瘍基礎(chǔ)上的，邊緣胃黏膜內(nèi)的早期胃癌，此種類型為潰瘍癌最早時(shí)期的表現(xiàn)。以上3個(gè)主型是早期胃癌分型種為最典型，除外還不典型類型存在，即在胃中(手術(shù)切除標(biāo)本)互相離開(kāi)的部位，發(fā)生2～3個(gè)甚至4個(gè)早期胃癌。因此，為了避免誤診或漏診，提高早期的診斷檢出率，應(yīng)該對(duì)一些可疑的病例應(yīng)多方位活檢。特殊類型的早期癌是指早期癌中一些在形態(tài)學(xué)或生物學(xué)特性方面有必要特別研究的癌。例如：①淺表擴(kuò)散型癌：指最長(zhǎng)徑＞4mm的黏膜內(nèi)癌；②多發(fā)性早期癌：指癌灶在胃內(nèi)互相分離，并可排除由他方轉(zhuǎn)移而來(lái)；③小胃癌：直徑＜10mm的癌；④微小胃癌：直徑＜5mm的癌；⑤一點(diǎn)癌：活檢診斷癌而手術(shù)標(biāo)本經(jīng)仔細(xì)尋找未檢出癌；⑥其他：潰瘍癌變、殘胃早期癌及多重癌等。

參考文獻(xiàn)

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8 劉暉，萬(wàn)德森，吳秋良，等.大切片上直腸癌遠(yuǎn)端壁內(nèi)擴(kuò)散的研究［J］.中華腫瘤雜志，2001，23(1):50.