溫膽湯臨證三則

【關鍵詞】溫膽湯、眩暈、抑郁、失眠

【中圖分類號】R289.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】1007-8231（2011）11-1971-01

溫膽湯出自宋.陳言《三因極—病證方論》。由半夏、竹茹、枳實、陳皮、炙甘草、茯苓、生姜、大棗組成。原方主治“心膽虛怯、觸事易驚、或夢寐不詳、或異象惑、遂致心驚膽懾、氣郁生涎、涎與氣搏、變生諸癥。或短氣驚乏、或復自汗、四肢浮腫、飲食無味、心虛煩悶、坐臥不寧”。其組方嚴密，用藥精當，療效卓著，深得經方之真味，為歷代醫家所推崇。徐靈胎曾贊其為“氣郁涎飲、驚悸怔忡之專方”。筆者多次用本方辯治于臨床，屢獲顯效，現述于下：

病例1：患者周某某，女，76歲，曾患高血壓、糖尿病、膽結石。于2010年5月來我處就診，一周前患者起床時，突感頭暈，并伴有惡心嘔吐，遂在市某醫院診斷為：雙側椎動脈斑塊形成、腦供血不足。靜脈點滴（藥物不詳）一周乏效。刻診：頭暈、惡心、嘔吐、口苦、心悸，舌質紅苔中厚稍黃，脈弦滑數。辯證為痰熱內擾，上蒙清竅，膽郁不達，逆犯于胃。予溫膽湯化裁：竹茹15g、枳實10g、半夏12g、陳皮12g、茯苓15g、甘草6g、生姜10g、白術12g、澤瀉30g，患者服藥約1小時許，自覺頭痛，30分鐘后痛止，遂感頭暈明顯減輕，不再惡心，試著坐起亦無不適。前后共服藥六劑而愈。

按：本患者有多種基礎疾病，但施治之時不為其所囿，抓主癥，明辯證，時方經方合用，在原方基礎上重用澤瀉以泄上濁之邪，故有桴鼓之效。《尚書.商書.說命上》曰：“藥弗暝眩，厥疾弗瘳”。有時用藥后病人反覺不適，出現頭眩、疼痛、腹瀉等癥，也許是藥中病所，正氣奮力抗邪的一種良性反應。

病例2：患者何某某、女、44歲，2010年12月3日初診。一年來因家庭瑣事糾結，致心緒不暢，情志抑郁，不愿與他人交流。近來諸癥加重，自我封閉，煩躁易怒，長吁短嘆，心悸不寧。診其舌紅苔白厚膩，脈虛滑，辯為膽郁痰擾之證。遂疏溫膽湯加味：竹茹10g枳實10g半夏12g陳皮12g茯苓12g甘草6g蒼術12g香附12g川芎10g梔子10g神曲10g豆豉10g二劑后，患者自覺心胸頓開，豁然開朗，諸癥若失。

按：膽為清靜之腑，寄附于肝，最易受情志而擾。一有怫郁，則氣為之滯，痰為之阻，氣滯則膽失清，痰阻則膽不凈，氣暢痰清則膽自寧耳。

病例3：李某某、18歲、系高中二年級學生，由于學習過度緊張，長期熬夜，遂致失眠多夢，睡后易驚醒，煩躁易怒，心慌心悸、納呆，休學在家一周。察其舌胖大而紅、苔中厚膩黃、脈弦細滑。遂予溫膽湯加味。竹茹15g枳實10g半夏15g陳皮10g茯苓15g甘草10g蒼術10g厚樸10g菖蒲10g遠志10g秫米30g。當日即服一劑，晚上安然入睡八、九小時，三劑后諸癥悉愈，愉快上學。

按：膽主決斷，即膽對一些事物起決定判斷之意。本患者學習用功，謀略過度，使膽氣不寧，木不疏土、郁而化火，進而生痰，痰氣挾火上擾心竅，變生諸癥。故以溫膽湯清化痰熱；平胃散理氣和胃；并加重半夏之量與秫米相配，即《內經》之半夏秫米湯，用以和胃通陰陽，正所謂“胃不和則臥不安”。菖蒲、遠志交通心腎，且菖蒲味香并可開竅醒神；遠志養心且能祛痰寧神。諸藥相合，故能捷效。

結語：縱觀溫膽湯金方，雖有溫膽之名，實無溫膽之藥，這是針對膽的生理功能及特性而言。正如羅東逸所言“和即溫也，溫之者，實涼之也”。以五行言之，膽附于肝，相為表里，俱為甲木，主四時之春氣，故膽常欲得春氣之溫和以為平。陳修園亦曰：“熱除痰清而膽自寧和，即溫也。溫之者，寒涼之也”。方中竹茹味甘微涼，《本草思辯錄》謂其“少陽腑熱之藥”，專主清熱化痰，止嘔除煩；半夏味辛微苦，和胃降逆，古人謂其“和胃而通陰陽”，二者相伍，清降并舉，故為方中主藥。枳實味苦微酸微寒，其性沉，行氣消痰，使痰隨氣下，且能佐助竹茹以化痰熱。陳皮理氣和胃，化濕祛痰。尤妙茯苓一味，既可健脾滲濕，以除生痰之源，又可安神定驚以解悸煩之擾。生姜、甘草益脾和胃，調和藥性。諸藥相伍共湊清膽和胃，理氣化痰之功，以治痰熱內擾，膽胃不和諸癥。

參考文獻

［1］ 宋.陳言《三因極一病證方論》人民衛生出版社 2007年7月1日

［2］ 王綿之《王綿之方劑學講稿》人民衛生出版社 2005年8月第1版

［3］ 連建偉《新編代名方》人民衛生出版社 2009年3月第一版