顱腦外傷術后病人行腸內營養的護理

【摘要】 目的: 討論本科室重癥監護室內顱腦外傷術后病人進行早期胃腸的內營養的護理方法。方法: 重型顱腦損傷病人在 36 小時內留置胃管進行胃腸內營養的觀察護理。結論: 早期進行胃腸內營養有利于重型顱腦損傷的恢復，減少并發癥，提高成功率，降低死亡率。

【關鍵詞】重型顱腦損傷 ；早期胃腸內營養； 護理

【中圖分類號】R151.4+1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1007-8231（2011）11-1908-02

外科ICU重型顱腦損傷患者往往存在嚴重的代謝反應，包括高能量代謝、高分解代謝和高血糖等，這些因素導致患者的營養狀況很難維持，結果出現蛋白質－熱能不足，免疫功能下降，易出現各種并發癥。隨著人們對完全腸外營養（PN）的不足和腸內營養（EN）優點的認識，早期EN作為嚴重創傷的治療手段逐漸被重視，合理的營養支持可增加患者抵抗力、減少并發癥。我院神經外科近2年來對146例重型顱腦損傷患者進行早期EN和PN支持，取得一定的護理經驗，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男77例，女69例，年齡18—70歲。其中開放型顱腦損傷75例，閉合型顱腦損傷71例。入院時GCS評分≤8分，均經臨床和頭顱CT證實為重型顱腦損傷。

1.2 營養支持方法

首先確定有無EN禁忌證（胃腸道嚴重器質性病變、嚴重應激性潰瘍出血）。如有禁忌證，則先選用PN，待病情穩定后，逐漸由PN過渡至EN。另外，EN初期，患者每天的營養供應不能滿足機體需要時，則不足部分由PN補充，PN供應量隨著EN供應量的逐漸增加而遞減。

具體方法：患者入院或術后24—48 h即置小口徑鼻飼管，根據病情盡早使用自制勻漿膳或成品勻漿膳。自制勻漿膳的主要食品有：米、面、牛奶、雞蛋、土豆、糖、鹽等，經料理機加工、過濾后輸注。成品勻漿膳為西安立邦公司生產的立適康勻漿膳。根據患者的機體情況，每2.5—3 h輸注一次，夜間可適當延長至4—5 h，每次由開始的50—80 ml逐漸增加至200—250ml，6—8次／d，緩慢輸注。合并糖尿病的患者，靜脈或皮下注射胰島素，同時監測外周血糖，使血糖控制在5.5—11.1mmol／L之間。腸外營養支持采用糖脂雙能源供給，糖脂熱比為1—1.5∶1，氮量為0.2 g／（kg#8226;d），當腸內營養熱量達到105 kJ／（kg#8226;d），停用腸外營養支持。

1.3 統計學處理

計量資料以－x±s表示，并進行t檢驗。計數資料用百分率表示，并行χ2檢驗。

2 結果

2.1 顱腦損傷患者營養治療期間蛋白質指標變化情況 見表1。

由表1可以看出，EN第21天時，患者的HB、TP、ALB等指標較入院時有輕微降低，但差異無統計學意義。

2.2 顱腦損傷患者并發癥發生情況 本組應激性潰瘍發生率為17％（8例），遠低于重型顱腦損傷患者的40％—50％；肺部感染及壓瘡為15％（7例），遠低于顱腦損傷患者的50％—70％。本組患者出現3例腹瀉，其大便較稀，但不是水樣便，且每天不超過3次，適當調整配方后，繼續喂養。

3 討論

腸道是免疫器官，腸內營養對保持機體免疫功能十分重要。早期EN可以保護腸黏膜，維持腸道屏障功能的完整性，降低創傷后高代謝反應，減少內臟蛋白質過度消耗，預防電解質紊亂，減少腸道通透性及腸黏膜萎縮，預防應激性潰瘍的發生，使腸道菌群保持正常狀態，從而提高免疫力，明顯減少昏迷患者的感染并發癥。重型顱腦損傷患者的胃腸功能完整或具有部分功能，因此應早期腸內營養支持。

3.1 選擇合適的營養管

營養管道的建立是營養支持的第一步，合適的營養通路為下一步治療奠定了基礎。選擇質地好、柔軟、小口徑鼻飼管進行鼻飼，可降低肺部感染的發生率，減少管端對胃黏膜的刺激，減少潰瘍出血。

3.2 EN液的配制

應嚴格消毒，防止污染，減少腹瀉、腹脹的發生率，確保腸內營養支持的順利實施。

3.3 輸注時的護理

鼻飼時，在病情許可的情況下，床頭抬高35°—40°，輸注完畢保持該體位30 min以上；開始階段的營養支持，不應求多求全，應注意循序漸進，以稀濃度、少量緩慢輸注，讓患者腸道有一個適應過程，逐漸恢復腸道功能，建立腸道對使用EN制劑的耐受性，然后再逐漸增加營養液的濃度和量，注意二者不可同時增加；營養管應在鼻翼和同側面頰處雙固定，防止進行各種操作時導管扭曲、滑脫，每次輸注完畢，用20—50 ml溫開水沖洗管道，防止管腔堵塞，保證管道通暢；加強口鼻護理，避免發生口腔潰瘍、真菌感染；并做好患者的營養評估，定時測血糖、電解質及肝、腎功能，準確記錄24 h出入量，避免發生水、電解質及酸堿失衡。

3.4 腹瀉的護理

腸內營養時最常見的并發癥就是腹瀉，其發生率大約為60%。主要是由于各種原因導致腸蠕動加快，食物通過腸道的速度過快，相應的增加了排便的次數。①原因：腹瀉的種類主要包括：灌注的營養液太多引起的消化不良性腹瀉；灌注中某個環節被污染引起的感染性腹瀉；因為流質的溫度過低，刺激腸蠕動加快引起的腹瀉；流質內含有的脂肪過多引起的脂性腹瀉。②護理對策：觀察并及時記錄糞便的性質、顏色、次數等信息，并將這些信息及時反饋給主治的醫師，同時注意保留標本并送常規檢查，從而為以后的針對性治療提供重要的依據。注意滴注的速度，做好保暖，注意采用無菌規范的操作流程，可以適當應用抗生素。嚴重腹瀉時，可停止進食，另外需要保持肛周清潔，保持床單的干凈整潔.保持肛周皮膚的整潔。

3.5 食物反流的護理

食物反流的主要癥狀表現為胃內食物經賁門、食管、口腔流出。①原因：一般是由于賁門閉鎖不全、胃內容物滯留過多、腹壓增高等引起的。②護理對策：盡量選擇適宜的胃管，在鼻飼前吸盡呼吸道內的痰液。當患者痰液過時應注意隨時吸痰。如果過程中出現食物反流的情況時，應及時快速的吸盡反流物，同時暫停鼻飼，記錄反流量，并進行口腔護理。

3.6 脫管、堵管的護理

3.6.1 原因：在治療的過程中， (轉下頁)