彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤36例臨床病理分析

【摘要】目的：探討彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）的臨床病理特點(diǎn)、免疫組化特征及鑒別診斷。方法：標(biāo)本采用10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，3-4um切片，光鏡觀察。福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司即用型工作液，免疫組化MaxVision法，檢測腫瘤細(xì)胞免疫表型。結(jié)果：36例DLBCL中結(jié)內(nèi)占52.8%，結(jié)外占47.2%，胃DLBCL是最常見的結(jié)外淋巴瘤類型，占結(jié)外淋巴瘤52.9%，無論發(fā)生于結(jié)內(nèi)或結(jié)外，腫瘤均由中心母細(xì)胞或免疫母細(xì)胞樣大細(xì)胞構(gòu)成，瘤細(xì)胞彌漫分布，全部表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記CD20，83.3%（30/36）病例Ki67>40%，36.1%(13/36)表達(dá)MUM1，69.4%（25/36）表達(dá)bcl-2，38.8%(14/36)表達(dá) bcl-6，13.8%(5/36)病例表達(dá)CD10，少數(shù)病例表達(dá)CD5（1例）及CD30（2例），瘤細(xì)胞不表達(dá) CK、CEA、CD3、ALK、EMA。GCB型13例（36.1%），non-GCB型23例（63.9%）。隨訪2-34月，17例建在，9例死亡，10例失訪。結(jié)論：DLBCL是發(fā)生于結(jié)內(nèi)、外的大B細(xì)胞彌漫性增生形成的一組侵襲性淋巴瘤，是最常見的非霍奇金淋巴瘤類型，占54.5%（36/66），也是最常見的結(jié)外淋巴瘤類型，具有發(fā)病部位廣泛，免疫表型復(fù)雜等特點(diǎn)。臨床病理診斷及免疫組化在鑒別診斷及淋巴瘤分類中具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤 ； 病理診斷 ； 免疫組化

【中圖分類號(hào)】R392 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1007-8231（2011）11-1902-02

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）是最常見的非霍奇金淋巴瘤類型，在2008年WHO淋巴造血組織腫瘤分類中，將彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）分為非特指型（DLBCL-NOS）、特殊亞型和其它大B細(xì)胞淋巴瘤。掌握其臨床病理診斷特征及免疫學(xué)分型，在臨床治療、判斷預(yù)后中具有重要意義。

1 材料及方法

1.1 材料 收集2009.1-2011.9我院資料完整的DLBCL共36例，男13例，女23例，年齡最小18歲，最大85歲，平均年齡57.6歲。發(fā)生于淋巴結(jié)19例，胃腸道11例，扁桃體及咽部4例，骨2例。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，3-4um切片，HE染色，光鏡觀察。選用福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司即用型工作液，高溫高壓組織抗原修復(fù)，免疫組化MaxVision二步法，檢測腫瘤細(xì)胞免疫表型。根據(jù)病情及鑒別診斷需要，選用CD20、CD3、CD30、CD10、CD5 、bcl-6、MUM1、Ki67等抗體。根據(jù)文獻(xiàn)記載，染色模式正確并>20%瘤細(xì)胞表達(dá)記為陽性。

2 結(jié)果

近2年多來，我們科共診斷淋巴瘤66例， DLBCL36例，占同期非霍奇金淋巴瘤54.5%（36/66），是最常見的淋巴瘤類型。淋巴結(jié)19例（頸部9例、腹股溝3例、腋窩2例、腹股溝2例、腹膜后3例），占52.8%（19/36），結(jié)外17例，占47.2%（17/36）其中11例發(fā)生于胃腸道，而且以胃DLBCL多見，占結(jié)外淋巴瘤52.9%（9/17），扁桃體及咽部4例，骨2例。發(fā)病部位不同，患者的臨床表現(xiàn)不一，表現(xiàn)為頸部包塊15例，腹痛、惡心、嘔吐、食欲減退等胃炎樣癥狀10例，腸梗阻1例，發(fā)熱、乏力、消瘦6例。

結(jié)內(nèi)DLBCL19例中，淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)消失，瘤細(xì)胞彌漫分布，以中心母細(xì)胞及免疫母細(xì)胞為主，細(xì)胞大小、形態(tài)較一致，核大、空泡狀、核膜厚、核仁清楚1-3個(gè)，除一例破壞淋巴結(jié)浸潤周圍軟組織伴彌漫性纖維化外，多數(shù)間質(zhì)薄壁血管增生，無纖維結(jié)締組織增生。結(jié)外以胃DLBCL多見，占結(jié)外淋巴瘤52.9%（9/17），病變以胃竇為主，呈結(jié)節(jié)息肉狀2例、彌漫浸潤型4例、潰瘍型3例，胃DLBCL以彌漫浸潤性生長為主，破壞黏膜及腺體，替代固有間質(zhì)，晚期浸潤肌層及胃壁全層形成包塊或潰瘍。瘤細(xì)胞體積大、核大、核仁清楚、核分裂像易見，細(xì)胞凋亡多見，細(xì)胞粘附力差，排列松散，瘤細(xì)胞不表達(dá)CEA 及CK而表達(dá)CD45，不同于未分化癌。免疫組化結(jié)果：36例全部表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記，CD20呈細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞膜彌漫陽性，83.3%（30/36）病例Ki67>40%，36.1%(13/36)表達(dá)MUM1，69.4%（25/36）表達(dá)bcl-2，38.8%(14/36)表達(dá) bcl-6，13.8%(5/36)病例表達(dá)CD10，少數(shù)病例表達(dá)CD5（1例），CD30（2例），瘤細(xì)胞不表達(dá) CK 、CEA 、CD3、ALK。依據(jù)Hans分型方法GCB型13例（36.1%），non-GCB型23例（63.9%），與文獻(xiàn)報(bào)道一致。臨床采用CHOP（環(huán)磷酰胺＋多柔比星＋長春新堿＋潑尼松）及 R-CHOP(美羅華加CHOP)化療方案治療，隨訪2-34月，17例建在，病情穩(wěn)定，9例死亡，10例失去聯(lián)系。

3 結(jié)論

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）是一組臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)、免疫表型及分子生物學(xué)各異的淋巴瘤，西方國家占成人25-30%，發(fā)展中國家比例更高40%-43.3%為最常見的NHL類型。各年齡段均可發(fā)病，好發(fā)于老年人，中位年齡70歲，但青少年也可發(fā)生，淋巴結(jié)及結(jié)外均可發(fā)生，約40%發(fā)生于結(jié)外，而且以胃腸道最為常見。也可以發(fā)生于骨、睪丸、脾臟、咽淋巴環(huán)、涎腺、肝、腎、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、女生殖道、肺等。在2008年的WHO淋巴造血組織腫瘤分類中，將彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤分為非特指型（DLBCL-NOS）、特殊亞型和其它大B細(xì)胞淋巴瘤三大類型。指出彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤非特殊型（DLBCL-NOS），包括了不能歸入任一特殊亞型或獨(dú)立疾病實(shí)體的所有其它彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。DLBCL-NOS包括中心母細(xì)胞型、免疫母細(xì)胞型、間變型大B細(xì)胞淋巴瘤和少見變異型：粘液樣及纖維性間質(zhì)、假菊形團(tuán)排列、梭形細(xì)胞和印戒細(xì)胞等。

淋巴結(jié)的DLBCL的腫瘤組織彌漫性生長，破壞正常的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞大，圓形或卵圓形似中心母細(xì)胞或免疫母細(xì)胞樣，細(xì)胞質(zhì)中等量，嗜酸或嗜雙色性，細(xì)胞核超過正常淋巴細(xì)胞2倍以上，核圓形、卵圓形或不規(guī)則形，染色質(zhì)粗顆粒狀或空泡狀，常有一個(gè)或多個(gè)核仁，嗜酸或嗜堿性，可見畸形怪狀的細(xì)胞及多葉核細(xì)胞，也可類似R-S樣細(xì)胞，核分裂像易見，有時(shí)伴有漿母細(xì)胞分化，大多數(shù)病例為一致的大B細(xì)胞形態(tài)，偶爾可見瘤細(xì)胞中等大小似淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤。胃DLBCL以彌漫浸潤性生長為主，破壞黏膜及腺體，替代固有間質(zhì)，晚期形成包塊或潰瘍。據(jù)文獻(xiàn)記載胃淋巴瘤與幽門螺旋桿菌(HP)的感染密切相關(guān)，主要來源于胃MALT（粘膜相關(guān)淋巴組織），而胃MALT淋巴瘤呈低度惡性，主要為小的中心細(xì)胞樣細(xì)胞組成，可見特征性淋巴上皮病變，出現(xiàn)母細(xì)胞分化超過20%提示向高度惡性，甚至 DLBCL轉(zhuǎn)化。

原發(fā)性胃腸道DLBCL的診斷除了組織學(xué)表現(xiàn)符合DLBCL的標(biāo)準(zhǔn)外，尚須符合原發(fā)性胃腸道淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）全身淺表淋巴結(jié)無腫大；（2）縱隔淋巴結(jié)無腫大；（3）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類正常；（4）病變以消化道為主，或伴有局部淋巴結(jié)受累；（5）肝脾無原發(fā)性病灶。原發(fā)性胃DLBCL分為伴有低度惡性B細(xì)胞粘膜相關(guān)淋巴瘤成分和不伴低度惡性B細(xì)胞粘膜相關(guān)淋巴瘤成分，二類在經(jīng)胃鏡下小活檢標(biāo)本中，由于組織局限，有時(shí)鑒別困難。 本組資料中，結(jié)外發(fā)病率較高（47.2%），而且胃DLBCL占52.9%（9/17），顯著高于文獻(xiàn)記載數(shù)據(jù)，可能與資料來源有關(guān)，有待積累資料進(jìn)一步觀察，也不排除由于臨床送檢標(biāo)本以胃鏡下粘膜小活檢組織為主，所觀察的病變局限，而將部分繼發(fā)性DLBCL計(jì)入。免疫組化CD20、CD10、bcl-2、bcl-6、MUM1、CD3、CD30、CD5、ALK、EMA、Ki67、CD138、CD21在DLBCL分型診斷中具有重要作用(8)。瘤細(xì)胞除表達(dá)B細(xì)胞相關(guān)抗原外，20%-40%病例表達(dá)CD10，bcl-6在許多病例有表達(dá)，30-60%病例表達(dá)bcl-2，20-60%可檢測出P53基因突變的蛋白產(chǎn)物異常，Ki67陽性率大于40%，甚至可高達(dá)80-100%。依據(jù)基因表達(dá)譜（GEP）分析，將DLBCL分為生發(fā)中心B細(xì)胞（GCB）樣和活化B細(xì)胞(ABC)樣兩個(gè)亞群，其中GCB樣占45%-50%，但在我國僅占20%-30%病例。由于形態(tài)學(xué)的各種變型不能可靠的預(yù)測分子亞群，WHO推薦依據(jù)免疫表型 CD10、Bcl-6及MUM1將DLBCL分為GCB樣和non-GCB樣亞型，即CD10(+)則為GCB樣，當(dāng)CD10(-)且Bcl-6(-)時(shí)則為non-GCB樣，若CD10(-)、Bcl-6(+)時(shí)則要看MUM1，如果MUM1 (+)則為non-GCB樣，反之就是GCB樣DLBCL。GCB樣亞型較ABC樣及non-GCB樣亞型預(yù)后好。對(duì)DLBCL分型有助于臨床治療及判斷預(yù)后，R-CHOP化療使生發(fā)中心外活化細(xì)胞來源的DLBCL的5年存活率從36%提高到76%，而生發(fā)中心細(xì)胞來源的DLBCL的5年生存率未得到改善。由于美羅華藥物價(jià)格昂貴等因素，依據(jù)免疫學(xué)分類，有選擇性應(yīng)用是臨床治療中不可避免的問題。 

4 鑒別診斷

4.1 傳染性單核細(xì)胞增多癥 當(dāng)免疫母細(xì)胞增生非常活躍及出現(xiàn)R-S樣細(xì)胞時(shí)，與DLBCL鑒別困難，但兒童或青少年診斷DLBCL應(yīng)非常慎重，急性臨床癥狀，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)不完全消失，伴有竇和反應(yīng)性濾泡（可出現(xiàn)壞死），免疫母細(xì)胞缺少異型性，血清學(xué)EBV嗜異性凝集實(shí)驗(yàn)陽性，Ig基因重排陰性，應(yīng)考慮傳單。

4.2 組織細(xì)胞性壞死性淋巴結(jié)炎（Kikuchi淋巴結(jié)炎） 自限性疾病，發(fā)生于青年人頸部淋巴結(jié)，早期活化的淋巴細(xì)胞和幼稚組織細(xì)胞增生活躍，可出現(xiàn)核不規(guī)則，易誤為DLBCL，但如果病變區(qū)有核碎片，壞死灶周圍為反應(yīng)性增生的淋巴組織，缺乏淋巴結(jié)周圍組織受累，CD68+巨噬細(xì)胞、新月形核和CD123+漿樣樹突細(xì)胞多見于壞死性淋巴結(jié)炎。

4.3 間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL） 嚴(yán)格意義上的間變性大細(xì)胞淋巴瘤是T細(xì)胞或裸細(xì)胞性淋巴瘤，應(yīng)該表達(dá)T細(xì)胞或非T非B表達(dá)，如果瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記，同時(shí)表達(dá)EMA，可能是DLBCL的變異型。形態(tài)學(xué)上ALCL瘤細(xì)胞圓形，核呈馬蹄狀或分葉狀，鑲嵌狀排列，沿淋巴竇浸潤的特征，CD30、EMA 、ALK及T細(xì)胞相關(guān)抗體有助于區(qū)別。

4.4 Burkitt淋巴瘤 多見于兒童，散發(fā)病例以結(jié)外發(fā)病常見或表現(xiàn)為急性白血病，瘤細(xì)胞中等大小，胞質(zhì)嗜堿性并見脂質(zhì)空泡，CD20+ CD10+ Bcl-6+ Bcl-2- Ki67高表達(dá)。DLBCL可有Burkitt淋巴瘤樣分化，瘤細(xì)胞中等大小一致、巨噬細(xì)胞多見時(shí)易誤診為Burkitt淋巴瘤，常伴有中心母細(xì)胞樣分化若Bcl-2+，Ki67<80%支持DLBCL。另外80%Burkitt淋巴瘤有C-MYC基因易位。

4.5 粘膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤 一般為惰性，瘤細(xì)胞小，核型不規(guī)則，主要由中心細(xì)胞樣細(xì)胞組成，出現(xiàn)大細(xì)胞轉(zhuǎn)化>20%時(shí)，診斷 DLBCL。MALT淋巴瘤中大細(xì)胞常混雜以漿細(xì)胞或漿樣淋巴細(xì)胞，成堆瘤細(xì)胞浸潤破壞正常腺體，形成淋巴上皮病損。

4.6 胃未分化癌 在診斷中老年病例胃DLBCL時(shí)，應(yīng)首先排除胃未分化癌，瘤細(xì)胞大小不等、形態(tài)多樣，核深染，AB/PAS陽性，間質(zhì)淋巴漿細(xì)胞反應(yīng)等是未分化癌的特點(diǎn)。DLBCL瘤細(xì)胞以中心母細(xì)胞或免疫母細(xì)胞為主，細(xì)胞大小、形態(tài)較一致，核大、空泡狀、核膜厚、核仁清楚1-3個(gè)，AB/PAS陰性，細(xì)胞排列松散，細(xì)胞界限清。免疫組化CD45、CD20、CK、CEA 可資鑒別。

4.7 轉(zhuǎn)移性腫瘤，如轉(zhuǎn)移癌、精原細(xì)胞瘤、胚胎性癌、惡性黑色素瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在形態(tài)學(xué)上鑒別這幾種病有時(shí)很困難，免疫組化標(biāo)記CK、CD45、CD20、S100 PLAP、HMB45并結(jié)合臨床是解決問題的最好方法。

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