右半結腸癌誤診為急性闌尾炎16例診治體會

【中圖分類號】R735.3+5 【文獻標識碼】B 【文章編號】1007-8231（2011）11-1915-01

2000年1月至2009年12月，我院共收治右半結腸癌誤診為急性闌尾炎的患者16例，均以急性闌尾炎首診或首治。根據(jù)本組臨床資料，結合有關文獻，就右半結腸癌誤診為急性闌尾炎的機理及誤診原因進行分析，并對早期診斷，手術治療進行討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組16例中，男11例，女5例，年齡45--70歲，平均52歲。16例均有不同程度右下腹疼痛表現(xiàn)，有典型的轉移性右下腹疼痛病史8例，有發(fā)熱9例，有右下腹固定壓痛伴肌緊張、反跳痛者11例，血象高于正常13例，消瘦乏力6例，不明原因貧血5例，大便習慣改變4例。4例患者術前診斷急性闌尾炎，而行急診剖腹探查術，術中發(fā)現(xiàn)右半結腸腫瘤；6例患者術前僅診斷為急性闌尾炎，僅行闌尾切除術，術后癥狀不緩解行結腸鏡證實為右半結腸腫瘤；6例患者入院診斷為急性闌尾炎或闌尾周圍膿腫，高度懷疑右半結腸腫瘤，經保守治療癥狀緩解后，行CT檢查證實為右半結腸癌。16例患者術后病理證實為右半結腸癌。所見患者術中所見及病理報告均有程度不等的闌尾炎癥，其中以單純性和化膿性多見，有11例。壞疽穿孔、膿腫形成占5例。右半結腸癌病理類型為：結腸腺癌12例，黏液癌3例，未分化癌1例。

1.2治療 16例患者中，一期行右半結腸切除術9例，二期行右半結腸切除術2例，結腸癌姑息性切除術5例。

1.3 結果及隨訪 本組患者術后恢復良好，圍手術期無死亡病例。一期手術切除者共9例，恢復好，隨訪8例，1例失訪，隨訪時間5年，健在6例，5年存活率為66%。二期手術切除者2例，隨訪2例，隨訪3年，健在1例。姑息切除5例，隨訪2年內死亡。

2 討論

2.1 右半結腸癌合并急性闌尾炎的原因 右半結腸癌是消化道常見惡性腫瘤，急性闌尾炎是最常見的急腹癥。臨場實踐中見兩者同時存在，但確切原因不清楚，可能與下列因素有關：

2.1.1 直腸癌直接侵犯闌尾根部，導致闌尾梗阻，闌尾腔內壓力增強，影響闌尾正常排空，導致炎癥的發(fā)生。

2.1.2 盲腸癌局部壓迫闌尾，使其血液和淋巴循環(huán)受阻。

2.1.3 盲腸癌腫繼發(fā)壞死感染，周圍區(qū)域的炎癥擴散波及闌尾。

2.1.4 升結腸及肝曲癌腫生長導致結腸腸腔狹窄，出現(xiàn)不完全性梗阻，使回盲部壓力增高，影響闌尾正常排空，使闌尾內容物淤積，加之梗阻使腸道菌群發(fā)生改變而導致闌尾炎癥。

2.1.5 右半結腸腫瘤的存在導致胃腸功能紊亂，使闌尾肌肉和血管反射性痙攣，闌尾組織發(fā)生缺血性改變。

2.1.6 右半結腸腫瘤干擾了機體免疫功能，易使細菌在闌尾腔內生長繁殖。

2.1.7 闌尾壁內有豐富的淋巴組織、吞噬細胞，具有一定的免疫功能，可以吞噬和截留癌細胞，導致闌尾腔狹窄引起闌尾炎。

2.2 右半結腸癌誤診為急性闌尾炎的原因 急性闌尾炎在20--30歲最為普遍，而發(fā)病率隨年齡的增長有下降趨勢。右半結腸腫瘤的發(fā)病率卻在歲年齡的增長而上升。結腸癌發(fā)展到中晚期，特別是右半結腸癌，易引起急性闌尾炎的并發(fā)。因為急性闌尾炎的癥狀典型而且病急，需要急診手術，常掩蓋了結腸腫瘤的癥狀。所以，右半結腸癌誤診為急性闌尾炎的誤診率較高，絕大多數(shù)都是只診斷為闌尾炎，而漏診右半結腸癌。本組16例均已闌尾炎首診或首治，其中4例結腸癌于手術中發(fā)現(xiàn)，6例術后才發(fā)現(xiàn)，還有6例保守治療癥狀緩解后檢查確診。分期其原因可能有以下幾方面：

2.2.1 右半結腸癌因解剖及病理特點易漏診。結腸腫瘤起始于腸管壁，生長緩慢，且右半結腸腸腔內徑較大，腸壁薄，擴張性大，腸內容為糊狀；而癌腫以隆起型多見，向腔內生長，患者早期常無排便習慣與大便性狀的改變。

2.2.2 臨床醫(yī)師缺乏經驗，對二者并存認識不足。肥胖患者和有腹肌緊張的患者查體難以發(fā)現(xiàn)右下腹腫塊，有的即使發(fā)現(xiàn)右下腹腫塊亦未給予重視，之考慮可能是闌尾膿腫。

2.2.3 闌尾炎病情緊急時，醫(yī)生對右半結腸癌早期癥狀缺乏警惕性。僅滿足于闌尾炎或闌尾膿腫的診斷。

2.2.4 缺少必要的輔助檢查。本組10例急診手術，術前并未行大便隱血、CT、結腸鏡檢查。

2.2.5 臨床醫(yī)師對闌尾炎的診斷過分自信，術中未進行仔細探查，加之采用麥氏小切口進腹腔，術中見到闌尾炎表現(xiàn)就感到滿足，將結腸壁的脆、硬、灰白現(xiàn)象誤認為炎性浸潤。

2.2.6 對于闌尾切除術后的持續(xù)腹痛、腹脹、腹塊等表現(xiàn)常以腸粘連、腸梗阻解釋，未進行必要的輔助檢查。上述幾點常使臨床醫(yī)生傾向于闌尾炎的診斷而忽略了結腸癌的存在。

2.3 防治結腸癌誤診為急性闌尾炎的措施

2.3.1 要重視右半結腸癌合并急性闌尾炎的情況，誤診為闌尾炎的患者要注意有無貧血、消瘦、黏液血便、腹瀉、腹脹、腹部腫塊等。

2.3.2 診斷為闌尾周圍膿腫者，經非手術治療不見好轉，腫塊不消退，應選擇B超，結腸鏡或ＣＴ等檢查。

2.3.3 闌尾炎急診手術的手術切口選擇要恰當。不能完全確診的闌尾炎患者，手術切口宜選擇右中下腹經腹直肌探查切口。術中發(fā)現(xiàn)闌尾病變與臨床表現(xiàn)不相符的病例應探查回盲部及右半結腸，發(fā)現(xiàn)右半結腸腫瘤應做相應處理。

2.3.4 對于闌尾切除術后的反復腹痛、腹脹、大便習慣和性狀的改變，不能簡單以腸粘連、腸梗阻、闌尾殘株炎解釋，應進一步行結腸鏡或ＣＴ檢查。

2.4 結腸癌合并急性闌尾炎的治療 術前明確診斷右半結腸癌合并急性闌尾炎者，最好在充分腸道準備后行一期右半結腸切除術。本組9例行一期右半結腸切除術，效果良好。術中發(fā)現(xiàn)結腸癌合并闌尾炎時，如闌尾炎癥較輕的回盲部和升結腸腫瘤，也可以一期右半結腸切除；若糞便太多或腹腔感染嚴重，一期切除易形成腸瘺，應抗感染或造瘺后二期手術切除，本組有2例；少數(shù)無法檢查又不能確診者寧可行結腸切除而不留可疑病變，本組有5例行姑息性手術；術后輔以化療、免疫治療、中醫(yī)藥治療。如果闌尾炎術后發(fā)現(xiàn)結腸癌，應根據(jù)情況，及時行相應的結腸癌切除術。

較早期的結腸癌合并急性闌尾炎手術效果良好，因此，要提高對本病的認識，做到早期診斷、早期治療，避免漏診誤診。當右半結腸癌病情發(fā)展至中晚期，手術將難以達到根治效果。及時術后化療、放療，預后也較差。