CT減影技術(shù)在腦靜脈成像中的研究及應(yīng)用價(jià)值

【關(guān)鍵詞】 CT減影技術(shù)； 腦靜脈疾病； 技術(shù)比較

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腦靜脈及其相關(guān)疾病過(guò)去常被忽略，隨著成像技術(shù)的發(fā)展，證明其相關(guān)疾病并不少見(jiàn)［1，2］。腦靜脈解剖復(fù)雜、變異較多，易發(fā)生病變，臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，確診有賴于影像學(xué)檢查。它是一種特殊類型的急性腦血管病，發(fā)病急、病情重、診斷和治療不及時(shí)死亡率高，如腦靜脈竇血栓的死亡率高達(dá)20％～78％［3］。多層螺旋CT減影靜脈成像（subtraction CT venography， SCTV）技術(shù)以其無(wú)創(chuàng)性，掃描時(shí)間短，能完整、清晰顯示腦靜脈等優(yōu)點(diǎn)被廣泛認(rèn)可，其強(qiáng)大的后處理軟件能立體、直觀、多方位、多角度地動(dòng)態(tài)觀察，從而更有利于指導(dǎo)臨床治療方案的制定，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本文主要就腦靜脈的各種影像成像方法進(jìn)行比較，探討多層螺旋CT減影技術(shù)在腦靜脈成像中的應(yīng)用及其臨床價(jià)值。

1 腦靜脈SCTV技術(shù)的發(fā)展及現(xiàn)狀

1980年Axel等首先提出了CT血管成像（CT Angiography，CTA），到MSCT出現(xiàn)，特別是64層及后64層螺旋CT的問(wèn)世，才真正實(shí)現(xiàn)了快速容積掃描及各項(xiàng)同性數(shù)據(jù)的采集，使圖像質(zhì)量顯著提高。一直以來(lái)CT在動(dòng)脈成像方面的研究較多［4］，目前運(yùn)用CTA對(duì)腦靜脈的研究國(guó)內(nèi)外已有不少報(bào)道［5］，但大多數(shù)是運(yùn)用常規(guī)CTA，成像時(shí)受顱骨干擾，很難清晰顯示，易導(dǎo)致病變漏診。而SCTV優(yōu)于傳統(tǒng)CTA可快速去骨，得到清晰的腦血管圖像［6］。

2 腦靜脈SCTV 技術(shù)的基本原理及檢查方法

2.1 基本原理 CT減影技術(shù)是1994年Gorzer等［7］根據(jù)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）的基本原理提出的，通過(guò)血管內(nèi)引入對(duì)比劑，經(jīng)計(jì)算機(jī)減影處理以含對(duì)比劑圖像減去不含對(duì)比劑圖像，使骨骼信息被去除，血管信息被保留，更易發(fā)現(xiàn)隱匿于骨骼下的小病變。其操作方便快捷且不依賴人的主觀認(rèn)識(shí)，不受醫(yī)技人員重建圖像水平差異影響。

2.2 檢查方法 使用GE Light speed VCT設(shè)備，患者仰臥于檢查床上，用頭托和膠帶固定受檢者頭部，采用高壓注射器從肘正中靜脈注入370優(yōu)維顯20 ml，在C2水平做循環(huán)時(shí)間測(cè)定，根據(jù)循環(huán)時(shí)間設(shè)定各期相掃描計(jì)劃，平掃期采用100 KV，動(dòng)脈期采用120 KV，其它掃描參數(shù)：管電流300 mA，管球旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.6/周，螺距比0.986∶1，層厚及層距均為0.625 mm，采用標(biāo)準(zhǔn)重建函數(shù)重建，掃描范圍從顱頂至C3水平，掃描方向從顱頂至顱底。將掃描獲得的圖像數(shù)據(jù)傳至ADW 4.4工作站進(jìn)行圖像后處理，先采用Add/sub軟件將動(dòng)靜期的掃描圖像數(shù)據(jù)分別減去平掃期的圖像數(shù)據(jù)獲得相應(yīng)的減影圖像，再對(duì)減影獲得的腦靜脈圖像做各種后處理：（1）容積重建（Volume rendering VR）有很強(qiáng)的三維空間感，尤其適合顯示重疊的血管、血管與鄰近結(jié)構(gòu)的三維關(guān)系。（2）最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）及滑動(dòng)薄層塊最大密度投影(Sliding thick-slab MIP，STS-MIP)，其圖像優(yōu)點(diǎn)是將不在同一個(gè)平面的結(jié)構(gòu)顯示在同一個(gè)二維平面上，顯示細(xì)節(jié)較精細(xì)，特別是STS-MIP對(duì)細(xì)小血管顯示很好，但是缺乏立體感。（3）曲面重建（curved mutiplanar reformation，CPR）克服了橫斷面圖像和多平面重建圖像不能對(duì)非直線結(jié)構(gòu)在同一層面成像的缺點(diǎn)，可使迂曲的血管在同一平面上顯示。

3 SCTV的臨床應(yīng)用

3.1 腦靜脈的解剖及臨床意義 腦靜脈系統(tǒng)分淺深兩組，由腦靜脈和硬膜竇共同組成。皮層靜脈匯入硬膜竇的方向不一致，以及硬膜竇內(nèi)纖維隔膜和蛛網(wǎng)膜顆粒的影響，導(dǎo)致靜脈內(nèi)出現(xiàn)血流紊亂現(xiàn)象，易于形成血栓；靜脈腔內(nèi)無(wú)瓣膜，管壁薄，壁內(nèi)無(wú)平滑肌且彈力纖維較少，若靜脈受損，常因收縮性差而不易止血。為了避免損傷靜脈，術(shù)前進(jìn)行SCTV了解腦靜脈情況對(duì)手術(shù)方案的制定及手術(shù)的實(shí)施有重要意義。顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)不與動(dòng)脈伴行，進(jìn)行CT減影成像利于更好的顯示靜脈系統(tǒng)［8］。

3.2 腦靜脈畸形(cerebral venous malformation，CVM) 又名腦發(fā)育性靜脈異常（developmental venous anomaly，DVA），是尸檢中最常見(jiàn)的腦血管畸形［9］，分為靜脈瘤、GALEN靜脈畸形和靜脈曲張，DVA常合并其它血管畸形 。DVA的臨床癥狀很多，如頭痛、癲癇、感覺(jué)異常、運(yùn)動(dòng)障礙、三叉神經(jīng)痛和椎體外系紊亂等。其潛在并發(fā)癥主要有出血、靜脈性腦梗死。正常髓靜脈直徑＜0.02 mm，血管造影不顯影。DVA中髓靜脈直徑擴(kuò)大10～100倍，在靜脈期顯影，其典型表現(xiàn)為許多細(xì)小擴(kuò)張的髓靜脈呈放射狀匯入一根或多根粗大的引流靜脈進(jìn)入靜脈竇，有時(shí)會(huì)向深部進(jìn)入室管膜下深靜脈系統(tǒng)，此征象被形象地稱為“水母頭”（caput medusae）征。減影后的SCTV圖像可清晰顯示DVA的組成及其三維影像，可任意角度旋轉(zhuǎn)，能清楚顯示引流靜脈的走向，且可同時(shí)觀察伴發(fā)的其它腦血管畸形及腦實(shí)質(zhì)的情況。

3.3 腦靜脈竇血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST） 腦靜脈血栓的臨床表現(xiàn)多樣，主要取決于病變的范圍、部位和病情進(jìn)展情況及靜脈側(cè)枝循環(huán)的程度，頭痛者約占75%～95%。若血栓導(dǎo)致靜脈閉塞可繼發(fā)細(xì)胞毒性水腫、血管性水腫或顱內(nèi)出血等腦實(shí)質(zhì)病變，重者可發(fā)生細(xì)胞死亡。SCTV因成像快、圖像質(zhì)量高，實(shí)用范圍廣，特別適用于急診情況，被認(rèn)為是診斷腦靜脈血栓的可靠方法，對(duì)血栓的顯示優(yōu)于常規(guī)TOF及PC法MRV［10］。

3.4 腦動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformation， AVM） AVM很常見(jiàn)，由粗大的供血?jiǎng)用}、引流靜脈及畸形血管團(tuán)組成，其動(dòng)脈壁薄，內(nèi)膜增生，彈力層消失，引流靜脈壁因纖維變或玻璃樣變而增厚，管腔異常擴(kuò)張。病灶內(nèi)易出血、形成血栓和鈣化，周圍腦組織膠質(zhì)增生，常伴不同程度脫髓鞘改變，鄰近腦組織因盜血現(xiàn)象可局限性腦萎縮或軟化。AVM的影像學(xué)表現(xiàn)為畸形的血管團(tuán)及供血?jiǎng)用}和引流靜脈，與大體病理較為一致。SCTV可清晰顯示AVM的上述征象，為臨床治療方案的制定及術(shù)后隨訪提供可靠的依據(jù)，具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)用及準(zhǔn)確性，值得推廣使用［11］。

3.5 在顱內(nèi)腫瘤中的應(yīng)用 SCTV不僅可以準(zhǔn)確診斷腦靜脈系統(tǒng)的相關(guān)疾病，對(duì)與腦靜脈關(guān)系密切的腫瘤術(shù)前方案的制定也有指導(dǎo)性意義。SCTV不受顱骨的影響，可以進(jìn)行多方位重建，任意角度旋轉(zhuǎn)，直觀、完整、清晰地顯示腫瘤與靜脈（竇）的關(guān)系，是確定病變部位、大小、形態(tài)、血供情況最有效的方法，對(duì)確定手術(shù)方式，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。

3.6 乙狀竇溝異常致搏動(dòng)性耳鳴的診斷 耳鳴是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，發(fā)病率高達(dá)10%～15%。大多數(shù)耳鳴為血管性耳鳴，其中靜脈性耳鳴的原因包括良性顱內(nèi)高壓、靜脈狹窄、靜脈憩室、異常的乳突導(dǎo)靜脈等。梁熙虹等［12］認(rèn)為當(dāng)乙狀竇溝骨壁骨質(zhì)缺損，乙狀竇疝入乳突蜂房?jī)?nèi)形成憩室后，血流通過(guò)時(shí)產(chǎn)生渦流而發(fā)生震動(dòng)，并經(jīng)骨傳導(dǎo)或乳突蜂房將震動(dòng)聲音放大，產(chǎn)生搏動(dòng)性耳鳴。正常乙狀竇溝骨壁光滑連續(xù)，走行自然，將乙狀竇與乳突蜂房分隔。當(dāng)乙狀竇溝骨壁缺損則表現(xiàn)為骨壁不連續(xù)，出現(xiàn)斷裂，邊緣略毛糙，乙狀竇直接與乳突蜂房相鄰。SCTV圖像可清晰顯示乙狀竇的憩室，且可進(jìn)行任意角度旋轉(zhuǎn)。利用原始圖像進(jìn)行軸面和冠狀面得骨窗重建圖像可觀察乙狀竇溝缺失的骨壁。

4 SCTV技術(shù)與其它常見(jiàn)的腦靜脈成像技術(shù)的比較

4.1 與DSA比較 DSA被認(rèn)為是腦靜脈系統(tǒng)疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。它在觀察血管情況的同時(shí)可進(jìn)行介入治療 ［13］。顱內(nèi)SCTV技術(shù)與DSA相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）檢查費(fèi)用較低且為無(wú)創(chuàng)性檢查，避免了DSA可能出現(xiàn)的血管損傷、破裂等并發(fā)癥［14］。（2）掃描時(shí)間短，安全簡(jiǎn)單，尤其適合病情危重不宜行DSA檢查的患者，為挽救生命節(jié)約了寶貴時(shí)間。（3）除獲得腦靜脈血管影像外，還能顯示DSA無(wú)法觀察到的腦靜脈周圍的顱骨及腦組織結(jié)構(gòu)等，其在檢出腦血管性病變的同時(shí)可觀察腦組織的損傷，節(jié)約了檢查費(fèi)用。（4）能多方位、立體觀察血管及其空間關(guān)系，可同時(shí)去除不必要血管的干擾，僅留感興趣血管進(jìn)行觀察，而DSA只能在二維平面進(jìn)行觀察［14］。

4.2 與MRV比較 磁共振靜脈成像（MRV）是無(wú)損傷性、無(wú)輻射的血管成像技術(shù)，常用方法有時(shí)間飛躍法（TOF）MRV、相位對(duì)比法（PC）MRV、CE-MRV及磁敏感加權(quán)成像（SWI)。同顱內(nèi)SCTV技術(shù)相比較，MRV也存在不足，主要表現(xiàn)在：（1）檢查時(shí)間及成像時(shí)間長(zhǎng)，操作復(fù)雜，對(duì)危重患者不適宜，而CTV掃描時(shí)間短，患者易保持不動(dòng)，更利于減少圖像偽影，提高成像質(zhì)量。（2）對(duì)體內(nèi)有金屬異物或有電子裝置的患者檢查受限，而CTV不受限制。（3）血管影像空間分辨力和血管精細(xì)程度低于CTV。（4）MRV受血流狀態(tài)的影響很大，對(duì)血流慢的靜脈竇和小靜脈顯示不確切，其信號(hào)的缺失有時(shí)并不意味血流停滯或血栓形成。（5）MRV對(duì)顱骨的顯示差，而CTV能更好的顯示病變血管與顱骨的關(guān)系，具有顱骨定位標(biāo)記，直觀、準(zhǔn)確的辨認(rèn)靜脈，利于手術(shù)方案的制定。

4.3 與超聲比較 超聲亦可用于腦血管性疾病的檢查，其對(duì)腦靜脈的檢查是近幾年才開(kāi)展的。超聲檢查技術(shù)敏感性低，有較大局限性。超聲對(duì)比劑注射后應(yīng)用經(jīng)顱彩色多普勒可在腦靜脈（竇）血栓的急性期顯示出充盈缺損，然而單獨(dú)應(yīng)用超聲不能夠排除腦靜脈（竇）血栓，需要結(jié)合其它影像檢查。

4.4 SCTV與傳統(tǒng)CTV比較 傳統(tǒng)CTV最大的缺點(diǎn)為顱骨對(duì)鄰近血管的干擾。去骨的好壞與成像質(zhì)量呈正相關(guān)，傳統(tǒng)CTV去骨方式主要有手動(dòng)去骨和自動(dòng)去骨，因其無(wú)需進(jìn)行平掃，減少了患者受到的輻射劑量，但該技術(shù)容易受到血管內(nèi)CT值的影響，必須選擇恰當(dāng)?shù)脑煊皠┑淖⑸淞俊⒆⑸渌俣燃皰呙钑r(shí)間，才能使血管與骨骼的CT值相區(qū)別，且此種方法得到的血管不光滑，血管邊緣容易出現(xiàn)鋸齒狀偽影，成像質(zhì)量遠(yuǎn)不及SCTV會(huì)使診斷的正確率下降。而SCTV后處理重建時(shí)血管圖像光滑，無(wú)鋸齒狀偽影，對(duì)小血管的顯示、血管完整性的顯示能力更好。SCTV與傳統(tǒng)CTV相比具有準(zhǔn)確、快捷及精密度高的優(yōu)點(diǎn)。

5 問(wèn)題與展望

總之，隨著影像檢查技術(shù)學(xué)的發(fā)展，特別是更多層螺旋CT在臨床的應(yīng)用，腦靜脈CT減影成像技術(shù)將會(huì)更趨完善，從而更有利于腦靜脈的成像研究。雖然SCTV在腦靜脈系統(tǒng)成像上已漸顯優(yōu)勢(shì)，但碘過(guò)敏仍作為禁忌證，同時(shí)減影技術(shù)對(duì)人體的輻射劑量大，限制了此項(xiàng)技術(shù)在臨床中的廣泛開(kāi)展，因此，如何減少X線對(duì)人體的輻射仍值得今后進(jìn)一步研究與改善。相信隨著CT新技術(shù)、新方法的使用，這些問(wèn)題將得到改善，使腦靜脈CT減影技術(shù)成為一種簡(jiǎn)便、省時(shí)、診斷準(zhǔn)確性高的方法，在臨床獲得廣泛應(yīng)用。

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（收稿日期：2011-08-10）

（本文編輯：郎威）