規則性肝葉切除治療肝膽管結石臨床分析

【摘要】 目的 探討規則性肝葉切除治療肝膽管結石的臨床療效。方法 對本院2006年1月~2011年7月108例肝膽管結石患者進行完善檢察、明確診斷后，采取規則性肝葉切除治療，根據結石部位的不同采取不同的肝切除術式，觀察患者術后的療效及預后。結果 108例患者治愈25例，治愈率為23.1%；術后并發癥28例，發生率為25.9%，其中膽瘺11例（10.2%），切口感染9例（8.3%），膈下膿腫8例（7.4%），無患者死亡，死亡率為0；術后有結石殘余13例，殘石率為12.0%；術后隨訪觀察5年，結石復發21例，復發率為19.4%。結論 規則性肝葉切除治療肝膽管結石效果較好，并發癥發生率、殘石率、復發率較低，是一種安全有效的治療方法。

【關鍵詞】 規則性； 肝葉切除； 肝膽管結石

肝內膽管結石在我國屬常見病，但由于本病病理改變比較復雜，結石不易清除干凈，容易造成殘石和結石復發，并易并發較嚴重的并發癥，所以一直是困擾臨床醫生的一個難題［1，2］。肝內膽管結石的治療目標是解除狹窄的膽管，徹底取出結石，祛除誘發病灶，防止復發。而肝內膽管結石的主要病理改變是膽管狹窄，膽管狹窄解除不徹底是造成殘石存在、結石復發、并發癥發生的主要原因。而肝切除既可去除結石，解除因結石造成的狹窄其形成的狹窄，又可以防止結石的復發，故肝切除是治療肝內膽管結石的重要方法［3］。目前較常用的手術方式是規則性肝葉切除，比不規則性肝葉切除有較大優勢。筆者根據多年工作經驗，對規則性肝葉切除治療肝膽管結石方法進行了總結和分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月~2011年7月在本院行規則性肝葉切除的肝膽管結石患者108例，其中男45例，女63例；年齡21~69歲，平均39.8歲；病程在2個月~3年，平均1.2年；結石位于雙側肝膽管者15例，左側肝膽管者54例，右側肝膽管者39例；49例曾有膽道手術史，其中膽管切開取石術24例，膽管空腸吻合術19例，肝部分切除術6例；合并病變側肝膽管狹窄者49例；伴有膽道炎癥者59例；患病側肝組織萎縮18例，合并肝膿腫者5例，合并膽瘺3例。108例患者在手術前均經過全面的B超、CT等檢查，明確診斷，判斷結石的分布以及合并癥情況，并明確有無膽道狹窄及肝組織的壞死。

1.2 手術方法 規則性肝段切除是指從解剖肝門開始，嚴格地按照段肝管解剖學范圍切除肝組織，故手術過程中應根據結石的分布情況確定肝葉切除的部位和范圍。常用的術式選擇包括規則性的左肝外葉切除、左半肝切除、右前、右后段（Ⅴ，Ⅷ段及Ⅵ、Ⅶ段），同時根據合并癥的情況選擇附加術式。108例患者的肝葉切除部位及范圍，見表1。

1.3 附加術式 由于合并癥及既往病史的存在，需根據患者的情況選擇附加術式。術中經肝門部膽管切開取石16例，經肝實質肝內膽管切開取石9例，膽管空腸吻合術15例，肝管U管支撐18例。

2 結果

108例患者治愈25例，治愈率為23.1%；術后并發癥28例，發生率為25.9%，其中膽瘺11例（10.2%），切口感染9例（8.3%），膈下膿腫8例（7.4%），無患者死亡，死亡率為0；術后有結石殘余13例，殘石率為12.0%；術后隨訪觀察5年，結石復發21例，復發率為19.4%。

3 討論

肝膽管結石形成早期，多局限于1~2個肝段或亞肝段，清除發生結石的病灶之后，即可恢復膽道系統的正常生理功能。因此，在手術中切除發生結石的肝段或肝葉即可，此即為規則性肝葉切除的原理。肝膽管結石早期經規則性肝葉切除即可治愈。隨著病程的發展，病變部位發生膽管狹窄或肝組織萎縮或壞死，而膽管狹窄、病變的肝葉既促使結石的形成，有時是術后結石殘留和復發的根源所在［4］。若手術過程中肝臟切除范圍不足，則會遺留病灶，引起結石的殘留和復發，以及并發癥的發生。所以，術式的選擇應以最大限度地切除病變的肝組織為原則，同時盡可能保留正常肝組織。若結石只存在左肝膽管，而無膽管的狹窄，則無論是否有肝組織的萎縮和壞死，均給予肝左外葉切除術；如有膽管的狹窄則給予左半肝的切除；結石存在于右肝膽管，則阻斷入肝動脈，行右肝葉、段的切除；而對于復雜性膽道結石，則不必拘泥于規則性肝葉切除，可根據實際情況選擇附加術式。術前給予完善的檢查，充分了解患者結石的位置及膽管狹窄和肝臟萎縮壞死的范圍和程度，可以幫助術者選擇正確的術式及切除范圍。另外，術后膽管狹窄和引流不暢，也可以引起結石的復發和殘留，因此，手術結束時應重視膽道內引流術的應用。

總之，規則性肝葉切除，可以徹底清除病灶，解除膽管狹窄，可以有效預防殘石和結石復發，是肝內膽管結石的重要治療方法。

參 考 文 獻

［1］ 陳偉，梁力建.規則性肝葉切除治療肝膽管結石.肝膽外科雜志，2010，18(2):83-84.

［2］ 黃志強.肝內膽管結石治療演變和發展.中國實用外科雜志，2009，29(7):537-539.

［3］ 張嘉越，冷津立，李松明，等.肝切除治療肝內膽管結石的體會(附172例報告).腹部外科，2010，23(5):277-278.

［4］ 賴佳明，梁力建.肝切除治療肝內膽管結石應注意的問題.肝膽外科雜志，2004，12(4):245-246.

（收稿日期：2011-08-10）

（本文編輯：郎威）