探析剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩的危險(xiǎn)因素及其對(duì)策

【摘要】 目的 觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩的分娩方式與母嬰結(jié)局，探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩的危險(xiǎn)因素及其對(duì)策。方法 回顧性分析本院90例剖宮產(chǎn)后足月妊娠再分娩患者，根據(jù)分娩方式的不同分為陰道分娩組（n=42）和剖宮產(chǎn)組（n=48），對(duì)比分析兩組不同分娩方式的危險(xiǎn)因素與母嬰結(jié)局。結(jié)果 陰道分娩組產(chǎn)后出血量顯著少于剖宮產(chǎn)組（P<0.05）；陰道分娩組使用鎮(zhèn)痛劑2例（4.8%），明顯少于剖宮產(chǎn)組的45例（93.8%）（P<0.05）；陰道分娩組住院時(shí)間明顯短于剖宮產(chǎn)組（P<0.05）；陰道分娩組產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥病率顯著低于剖宮產(chǎn)組（P<0.05）；比較兩組新生兒情況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 提倡剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩選擇陰道試產(chǎn)，可降低再次剖宮產(chǎn)率，并提高產(chǎn)科質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)手術(shù)； 再次分娩； 分娩方式； 陰道試產(chǎn)

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剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式的選擇存在著較大的異議，主要分歧在于瘢痕子宮能否保證再次分娩過(guò)程中不發(fā)生破裂。相關(guān)研究認(rèn)為，給予剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)，可降低再次剖宮產(chǎn)率［1］。本文旨在探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩的不同分娩方式與母嬰結(jié)局，分析其危險(xiǎn)因素及對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年2月~2011年2月本科收治剖宮產(chǎn)后妊娠再次分娩的產(chǎn)婦90例，年齡23~36歲均為足月妊娠，均閱讀本次調(diào)查的相關(guān)資料并簽署知情同意書(shū)；此次分娩距前次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間間隔2~6年，平均3.5年；前次剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段剖宮產(chǎn)；前次剖宮產(chǎn)術(shù)指征為胎兒窘迫25例，產(chǎn)程延長(zhǎng)21例，臀位18例，前置胎盤(pán)11例，巨大兒9例，妊娠高血壓4例，胎盤(pán)早剝2例。根據(jù)最終分娩方式的不同，42例產(chǎn)婦歸入陰道分娩組，余48例產(chǎn)婦采用剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行分娩為剖宮產(chǎn)組。兩組患者的身高、體重、孕周比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 分娩方式的選擇 入院后給予常規(guī)對(duì)癥治療和圍生期護(hù)理，醫(yī)生根據(jù)病史、產(chǎn)檢情況、孕婦的意愿，分析陰道試產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)術(shù)的利弊，最終由產(chǎn)婦選擇分娩方式。

1.2.2 剖宮產(chǎn) 決定剖宮產(chǎn)者在連續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中常規(guī)探查上次剖宮產(chǎn)切口瘢痕愈合情況，盆腹腔臟器的粘連情況，詳細(xì)記錄。

1.2.3 陰道試產(chǎn) 陰道分娩指征：前次剖宮產(chǎn)術(shù)無(wú)晚期產(chǎn)后出血、無(wú)感染，B超提示子宮下段延續(xù)好，無(wú)切口撕裂；無(wú)其他子宮瘢痕、子宮破裂史；胎兒估計(jì)體質(zhì)量<3700 g，產(chǎn)婦骨盆徑線足夠大且無(wú)相對(duì)頭盆不稱；前次剖宮產(chǎn)指征已經(jīng)不存在，此次妊娠無(wú)剖宮產(chǎn)指征；無(wú)妊娠合并癥及并發(fā)癥。待產(chǎn)過(guò)程中由專人看護(hù)，提前做好輸血、輸液、搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病人的情況，密切注意產(chǎn)程進(jìn)展、宮縮情況和胎心變化。對(duì)無(wú)自發(fā)宮縮者給予1.25~5.0 g/L縮宮素靜脈滴注計(jì)劃分娩，出現(xiàn)胎兒窘迫、先兆子宮破裂則及時(shí)改行剖宮產(chǎn)術(shù)，第2產(chǎn)程禁止加腹壓，適當(dāng)陰道助產(chǎn)可縮短產(chǎn)程。產(chǎn)后探查宮腔，特別注意子宮下段疤痕處是否完整。

1.3 觀察項(xiàng)目 仔細(xì)觀察并記錄產(chǎn)后出血量、鎮(zhèn)痛劑使用情況、住院時(shí)間、兩種分娩方式的產(chǎn)婦術(shù)后產(chǎn)褥病率（產(chǎn)后24 h~7 d不連續(xù)2次體溫≥38 ℃）和脂肪液化、新生兒情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 最終分娩方式的選擇 48例產(chǎn)婦產(chǎn)前選擇陰道試產(chǎn)，其中6例試產(chǎn)過(guò)程出現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)指征（2例胎方位異常、4例先兆子宮破裂）而改行剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行分娩，試產(chǎn)成功率87.5%（42/48）。本組90例產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)48例，陰道分娩42例。

2.2 兩組產(chǎn)后出血量、鎮(zhèn)痛率、住院時(shí)間比較 陰道分娩組的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量顯著少于剖宮產(chǎn)組（P<0.05）；陰道分娩組因疼痛需要使用鎮(zhèn)痛藥物/鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦2例（4.8%），明顯少于剖宮產(chǎn)組的45例（93.8%）（P<0.05）；陰道分娩組住院時(shí)間明顯短于剖宮產(chǎn)組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 母嬰結(jié)局 陰道分娩組產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥病率顯著低于剖宮產(chǎn)組（P<0.05），見(jiàn)表2。對(duì)比兩組新生兒的窒息、濕肺、吸入性肺炎、肺不張、顱內(nèi)出血、死亡、1分鐘apgar評(píng)分≤7分情況，差異無(wú)顯著性（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)作為產(chǎn)科的主要手術(shù)之一，有效解決了難產(chǎn)、異常妊娠，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)術(shù)成為一種相對(duì)安全的分娩方式。近年來(lái)，各國(guó)的剖宮產(chǎn)率普遍上升，在某些醫(yī)院更是達(dá)到80%左右［2］。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式一直是產(chǎn)科爭(zhēng)論的熱點(diǎn)，Graigin于1916年提出“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”的觀點(diǎn)［3］。而國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為，提高剖宮產(chǎn)術(shù)后在妊娠的陰道分娩率能夠減少再次剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)母嬰可能帶來(lái)的危險(xiǎn)以及減少近遠(yuǎn)期并發(fā)癥［4］。大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生受到傳統(tǒng)觀念的影響，認(rèn)為瘢痕子宮是再次剖宮產(chǎn)術(shù)的指征，但現(xiàn)在普遍觀念認(rèn)為，瘢痕子宮不是再次剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征［5］，陰道試產(chǎn)是近年來(lái)廣泛采納的剖宮產(chǎn)后再次分娩的方式。

國(guó)際上剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的成功率在56%~82%之間，子宮破裂的發(fā)生率在0.1%~2.3%之間［6］。本調(diào)查試產(chǎn)成功率為87.5%（42/48），與國(guó)外報(bào)道相近。剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠的危險(xiǎn)因素主要有子宮破裂、宮縮不良、胎盤(pán)粘連、產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥感染、子宮切除，由于理想的母嬰結(jié)局是多方面因素綜合作用的結(jié)果，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩的產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)不是絕對(duì)安全的分娩方式。

本調(diào)查觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠不同分娩方式對(duì)母嬰結(jié)局的影響，結(jié)果顯示，陰道分娩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量、鎮(zhèn)痛劑使用率、住院時(shí)間均優(yōu)于剖宮產(chǎn)組，而且產(chǎn)后大出血病例、產(chǎn)褥病率均低于剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦，不同分娩方式與新生兒結(jié)局不存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，陰道試產(chǎn)是可提倡的分娩方式，在嚴(yán)格排除陰道分娩禁忌證后，給予試產(chǎn)機(jī)會(huì)可降低再次剖宮產(chǎn)率，對(duì)于提高產(chǎn)科質(zhì)量具有重要意義。注意試產(chǎn)過(guò)程中密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂、胎兒窘迫等，可有效降低嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 鄭萍萍，何轉(zhuǎn)菊.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式探討.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2008，10：54.

［2］ McLennan MT，Alten B，Melick C，et a1.Patientssatisfaction with and attitudes toward vaginal delivery.J Reprod Med，2005，50(10)：740-744.

［3］ Burrows LJ，Meyn LA，Weber AM.Maternal morbidity associated with vaginal versus cesarean delivery.Obstet Gynecol，2004，103(5 Pt 1):907-912.

［4］ 楊洪波，李晶，陳杜平，等.剖宮產(chǎn)后再次妊娠的分娩方式探討.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(5)：273.

［5］ 鄭登淑.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式380例臨床分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（5）：155-156.

［6］ 李藝純.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠分娩方式及結(jié)局分析.醫(yī)學(xué)臨床研究，2009，26（11）：2133-2134.

（收稿日期：2011-08-15）

（本文編輯：郎威）