右美托咪啶對頸椎手術后氣管拔管氣道和心血管反應的影響

【摘要】 目的 觀察鹽酸右美托咪啶(dexmedetomidine hydrochloride，Dex)對頸椎手術全麻患者拔管期血流動力學和呼吸功能的影響。方法 擇期氣管插管全麻下頸椎手術患者60例（ASA分級Ⅰ～Ⅱ級），術畢轉入麻醉恢復室(PACU)，患者隨機分為Dex組(A組)和空白對照組(B組)，每組30例。A組患者轉入PACU后，Dex 0.5 μg/kg泵注10 min，B組患者同等容量生理鹽水泵注10 min。所有患者在轉入PACU后均連續(xù)監(jiān)測ECG、MAP、HR、SpO2、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。觀察并記錄給藥前即刻(T0)、給藥后3 min(T1 )、5 min(T2 )、l0 min(T3)、吸痰拔管前即刻(T4)、拔出氣管后即刻（T5)、拔管后1 min（T6）、3 min(T7)、5 min(T8)和轉出PACU前即刻(T9)的MAP、HR和SpO2；記錄T0、T1、T2、T3和T4時刻的BIS值；監(jiān)測T0和T8時刻血氣分析。記錄兩組患者自主呼吸恢復時間、睜眼時間、定向力恢復時間、拔管時間、Aldrete評分≥9分的時間、術后2 h內(nèi)VAS（視覺模擬評分法）評分最大值。結果 T1、T2、T3、T4、T5和T6時刻A組MAP和HR低于B組，T1和T2時刻A組BIS值低于B組，T0及T8時刻兩組患者乳酸(LAC)、氧分壓(PO2)和二氧化碳分壓(PCO2)組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后兩組患者自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間、Aldrete改良評分恢復至≥9分時間比較，差異無統(tǒng)計學意義。術后2 h內(nèi)兩組患者VAS評分最大值A組明顯低于B組，兩組患者在PACU觀察期間均無嚴重不良反應發(fā)生，A組高血壓、煩躁和嗆咳、寒戰(zhàn)的發(fā)生例數(shù)少于B組，但心動過緩的發(fā)生例數(shù)多于B組。結論 右美托咪啶具有良好的鎮(zhèn)靜作用，可使氣管插管全麻下頸椎手術患者拔管過程的血液動力學穩(wěn)定，并可減輕氣道反應。

【關鍵詞】 右美托咪啶； 氣管拔管； 頸椎手術； 心血管反應

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全身麻醉患者在蘇醒期由于麻醉減淺、疼痛和拔管等刺激，可導致交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮和下丘腦-垂體-腎上腺皮質功能亢進，出現(xiàn)一系列病理生理改變，如不同程度的心率增快、血壓增高和心肌耗氧量增加等［1］。頸椎手術患者要求術后拔管平穩(wěn)，并盡可能維持頭頸部相對穩(wěn)定，避免患者躁動引起不必要的損傷。Dex是新型特異性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、不影響呼吸等特點［2，3］。國外研究發(fā)現(xiàn)麻醉誘導時應用Dex可減輕氣管插管反應［4］，但是對于頸椎手術患者尤其是頸髓損傷患者拔管反應的影響未見報道。本文旨在觀察靜注Dex對頸椎手術拔管時氣道和心血管反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期頸椎手術患者60例，男33例，女27例，年齡18～65歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級，體重(kg)在標準體重±20%。所有患者術前均無高血壓、肝腎功能不全、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病?；颊唠S機分為兩組，每組30例。術前有癥狀性心動過緩（<50次/min）或Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導阻滯者；嚴重呼吸系統(tǒng)疾患患者；左室功能受損（射血分數(shù)<50%）及對本藥物過敏者除外。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，術前與患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者術前30 min肌肉注射鹽酸戊已奎醚0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g；入手術室后開放上肢靜脈，行橈動脈穿刺，連續(xù)監(jiān)測ECG、BP、HR、SpO2及BIS（BisPectral index，腦電雙頻指數(shù)）?；颊哽o脈輸注乳酸林格氏液200 ml后開始麻醉誘導：咪唑安定0.05 mg/kg，TCI丙泊酚Cp 2 μg/ml，芬太尼2～4 μg/kg及羅庫溴銨0.6 mg/kg，經(jīng)口明視下氣管插管。術中丙泊酚Cp 2～4 μg/ml，間斷靜脈注射羅庫溴銨0.2 mg/kg和芬太尼0.05～0.1 mg，術中維持BIS值為40～60。手術結束前30 min不再追加芬太尼和羅庫溴銨；將丙泊酚Cp降至1 μg/ml，并持續(xù)輸注至手術結束。手術結束時所有患者給予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗肌松殘留作用，并均轉入PACU?；颊咿D入PACU后連續(xù)監(jiān)測ECG、MAP、HR、SpO2及BIS。A組在患者轉入PACU后即刻予鹽酸右美托咪啶0.5 μg/kg，用靜脈輸注泵泵入10 min，B組患者同等容量生理鹽水靜脈輸注泵泵入10 min。患者達到以下條件后拔除氣管導管：意識恢復；自主呼吸平穩(wěn)，PETCO2<45 mm Hg，SpO2≥95%(吸空氣)，VT>8 ml/kg，呼吸頻率>12次/min；咳嗽和吞咽反射恢復；能完成指令性動作，呼之睜眼，抬頭5 s，握手有力。

1.3 觀察指標 觀察并記錄靜脈泵入鹽酸右美托咪啶或生理鹽水前以及拔管后以下10個時間點患者的MAP、HR、SpO2：轉入PACU即刻(即靜脈持續(xù)泵注鹽酸右美托咪啶或生理鹽水前，T0)、給藥后3 min(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、吸痰拔管前即刻(T4)、拔除氣管導管后即刻（T5)、拔管后1 min（T6）、3 min(T7)、5 min(T8)及患者轉出PACU前即刻(T9)，監(jiān)測并記錄T0、T1、T2、T3、T4時點的BIS值。分別于T0和T8時點采動脈血0.5 ml行血氣分析。檢測并記錄LAC、PO2和PCO2。記錄自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間、恢復至Aldrete改良評分≥9分時間、術后2 h內(nèi)視覺模擬評分法評分(visual analogue scale，VAS評分)最大值；同時觀察低血壓、高血壓、心動過緩、心動過速、呼吸抑制、躁動、譫妄、寒戰(zhàn)和嗜睡等不良反應的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計量資料采用兩獨立樣本的t檢驗和方差分析；計數(shù)資料采用四格表資料的直接概率計算法進行統(tǒng)計學處理。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者年齡、體重、性別構成、手術時間、術中失血量、輸液量和尿量、丙泊酚和芬太尼等麻醉藥物用量等指標組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 T0時刻兩組MAP、HR和SpO2相當，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1、T2、T3、T4、T5和T6時刻A組MAP和HR低于B組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而兩組SpO2相當，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T7、T8和T9時刻兩組MAP、HR和SpO2相當，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者手術結束轉入PACU時BIS值組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在PACU觀察期間，T1和T2時刻A組BIS值低于T0時刻(P<0.05)，而B組與T0時刻相當(P>0.05)，且組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。藥物停止泵注后（T3）、拔除氣管導管前(T4)兩組BIS均高于T0時刻(P>0.05)，且組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.4 T0及T8時刻血氣分析顯示兩組患者LAC、PO2和PCO2組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5 兩組患者術后自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間、Aldrete改良評分恢復至≥9分時間組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后2 h內(nèi)兩組患者VAS評分最大值比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.6 兩組患者在PACU觀察期間均無嚴重不良反應發(fā)生。A組高血壓、煩躁和嗆咳、寒戰(zhàn)的發(fā)生例數(shù)少于B組(P<0.05)。

3 討論

全身麻醉患者術后蘇醒拔除氣管導管時可發(fā)生呼吸道并發(fā)癥，包括嗆咳、喉痙攣、上呼吸道阻塞和低氧血癥等，嚴重者可引起心跳和呼吸驟停。因此，應采取有效措施盡可能降低拔管時呼吸道并發(fā)癥。頸椎手術患者常需要特殊體位，手術操作精細，術中失血量較多，并且手術歷時長、創(chuàng)傷大，尤其是頸髓損傷患者要求維持頭頸部相對穩(wěn)定，避免患者蘇醒期由于拔管等刺激導致躁動加重已有的損傷。

右美托咪啶產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠和麻醉作用，其鎮(zhèn)靜作用具有獨特的清醒鎮(zhèn)靜特點，類似于自然睡眠的非快速動眼相，其引起的血流信號與自然睡眠狀態(tài)下的血流信號相似［5］。本研究顯示，A組患者給予0.5 μg/ml的鹽酸右美托咪啶后BIS值呈降低趨勢，說明其鎮(zhèn)靜程度較對照組深，但兩組患者睜眼時間、定向力恢復時間及恢復至Aldrete改良評分≥9分時間組間比較差異無統(tǒng)計學意義，表明右美托咪啶雖有鎮(zhèn)靜作用，但并不影響全身麻醉患者意識的恢復。藍斑是負責調(diào)控覺醒與睡眠的關鍵部位，并且是延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源，后者在傷害性神經(jīng)遞質的調(diào)控中起重要作用，因而可以通過調(diào)節(jié)藍斑的功能狀態(tài)來降低患者圍術期的應激反應。α2A受體亞型在腦內(nèi)主要集中在藍斑部位，因此，Dex作用于藍斑核內(nèi)的α2A受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用［6］。

本研究將右美托咪啶用于頸椎手術全身麻醉患者，結果顯示，試驗組患者在泵注右美托咪啶后BP和HR較轉入PACU時降低，拔除氣管導管時BP和HR沒有劇烈波動，而對照組患者在拔除氣管導管時BP和HR較轉入PACU時明顯升高，說明右美托咪啶能有效抑制氣管導管拔除時的血流動力學波動，使拔管過程更趨平穩(wěn)。乳酸是細胞無氧代謝產(chǎn)物，當組織灌注不足或缺氧時，組織乳酸增多，相應的血乳酸濃度升高［7］。因此，血乳酸濃度的變化能反映組織灌注情況。本研究中試驗組患者拔除氣管導管后PaO2、PaCO2和LAC濃度與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，右美托咪啶不產(chǎn)生呼吸抑制，不影響組織灌注。

基礎研究表明中樞及外周的α2A及α2C受體亞型均參與鎮(zhèn)痛作用［8］。Dex為α2A受體激動劑，因而可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應。Dex可提高痛閾，明顯減輕炎性痛覺過敏［9］，雖然對電和熱等刺激引起的急性疼痛的鎮(zhèn)痛作用較弱，但可減輕不愉快的感情成分［10］。Dex與阿片類藥物在鎮(zhèn)痛方面有協(xié)同效應，可明顯減少阿片類藥物的用量，從而減輕呼吸抑制等不良反應。結果顯示術后2 h內(nèi)兩組VAS評分最大值試驗組明顯低于對照組，說明右美托咪啶有一定程度的鎮(zhèn)痛作用，能降低術后疼痛程度。

綜上所述，鹽酸右美托咪啶具有良好的鎮(zhèn)靜作用，可使全麻患者拔管過程的血液動力學更穩(wěn)定，減輕拔管反應，且不影響組織灌注，無呼吸抑制等不良反應，因而適宜氣管插管全麻患者拔管期應用；并且0.5 μg/kg的右美托咪啶有一定的鎮(zhèn)痛作用。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-08-11）

（本文編輯：郎威）