腋下小切口與標準后外側切口食管癌手術比較

【摘要】 目的 探討腋下小切口手術在食管癌治療中的價值。方法 應用隨機對照研究前瞻性分析2005~2010年開展的腋下小切口和標準后外側切口手術治療食管癌療效，比較兩組在手術時間、術中出血量、術后胸管放置時間、術后切口疼痛程度、住院時間及手術療效等方面的差異。結果 與對照組比較，研究組出血量少、胸管放置時間及術后住院時間縮短、切口疼痛輕，手術時間兩組無明顯差異。結論 腋下小切口手術治療食管癌是安全、可行的，具有創傷小、痛苦輕、療效可靠，術后患者生活質量高等優點，臨床應用前景良好。

【關鍵詞】 食管癌； 腋下小切口手術； 常規切口手術

Comparison study of small axillary incision and standard posterolateral incision for esophageal carcinoma ZHANG Jun-jie.The Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhoukou City，Zhoukou 466000，China

【Abstract】 Objective To explore the value of small axillary incision in the treatment of esophageal carcinoma.Methods This was a prospective randomized control study.Sixty patients who were confirmed to be esophageal cancer underwent from 2005 to 2010 were divided into small axillary incision group (30cases) and standard posterolateral incision group (30cases).Compared the difference between the two groups.Results Compared with standard posterolateral incision group，small axillary incision group had less blood loss，shorter postoperative hospital stay and time of postoperative chest drainge tube left.Conclusion Small axillary incision in the treatment of esophageal carcinoma was safe and feasible with the advantage of less invasion，less surgical trauma and pain，lower rate of complication and good curative effect.

【Key words】 Esophageal carcinoma； Small axillary incision； Standard posterolateral incision

食管癌是胸外科常見惡性腫瘤，筆者分析2005~2010年開展的腋下小切口和常規切口手術治療食管癌患者的臨床資料，比較二者的治療效果，為開展腋下小切口手術治療食管癌提供理論依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年7月~2010年7月納入觀察的食管癌手術患者60例，食管癌分期按照我國1976年全國食管癌工作會議制訂的食管癌臨床病例分期標準［1］，采用隨機數字表法將60例食管癌患者分為研究組和對照組。研究組30例，其中男18例，女12例，年齡48～79歲，平均63.3歲；胸下段食管癌14例，胸中段食管癌12例，胸上段食管癌6例。行胸內主動脈弓下吻合18例，頸部吻合12例。對照組30例，其中男19例，女11例，年齡49～75歲，平均62.4歲；胸下段食管癌12例，胸中段食管癌13例，胸上段食管癌5例。行胸內主動脈弓下吻合17例，頸部吻合13例。兩組患者年齡、性別等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：胸段食管癌TNM分期0～Ⅲ期可能手術切除的患者。排除標準：Ⅳ期及0～Ⅲ期可能手術切除但拒絕手術和拒絕參加本隨機對照研究者。

1.3 手術方法 研究組采用全麻，雙腔氣管插管，單肺通氣。右側臥位，左腋下垂直切口，由腋中線第3肋水平開始做切口，向尾端延伸至第8肋，切口長約15 cm，切開皮膚，電刀切開皮下及淺深筋膜，向前后兩個方向游離皮瓣，電凝止血。垂直切開前鋸肌，保護胸長神經及肋間臂神經，背闊肌前緣和和切開的前鋸肌后部與肩胛骨向后上拉開，胸大肌和前鋸肌前部向后下拉開，根據腫瘤所在部位，選擇適當入胸平面由肋間進胸。切除腫瘤，行胃食管胸內或頸部吻合術。根據術者習慣采用機械吻合或手工吻合。術后胸膜腔放置胸腔閉式引流管1根，切口下面肋骨鉆孔，0號可吸收縫線經鉆孔和上面肋骨閉合切口。用可吸收縫線連續縫合肋間肌和切開的前鋸肌。絲線間斷縫合皮下組織及皮膚。術后按常規處理。對照組采用全麻，右側臥位，左后外側切口，根據腫瘤所在位置選用入胸平面，一般切口長約25~30 cm，逐層切開皮膚、皮下及淺深筋膜、前鋸肌、背闊肌，經肋間進胸。切除腫瘤行胃食管吻合后放置胸腔閉式引流管1根，雙10號絲線繞切口上下肋骨閉合切口。絲線逐層間斷縫合。術后常規處理。

1.4 觀察指標 記錄患者手術時間、失血量、術后胸腔引流量、術后心肺并發癥及住院天數；記錄術中摘除的食管旁淋巴結、隆突下淋巴結、賁門旁淋巴結及胃左動脈周圍淋巴結的數目。

1.5 統計學處理 采用SPSS 11.5統計軟件進行統計分析，測得數據以均數±標準差（x±s）表示，進行獨立樣本t檢驗和方差分析，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

腋下小切口組1例因胸膜粘連嚴重、顯露不佳，改用“L”形切口向前外側延長，29例手術成功。手術平均（158.2±28.4） min，術中出血（205.2±15.1） ml，術后引流量（325.6±18.5） ml，術后切口感染2例，肺部感染1例，3例需應用鎮痛藥。住院(9.6±1.3) d。常規切口組手術平均（185.3±25.5） min，術中出血（390.6±20.7） ml，術后引流量（430.5±16.6） ml，術后切口感染2例，肺部感染1例，16例需應用鎮痛藥。住院(12.5±5.2) d。58例隨訪6～24個月，平均18個月，失訪2例。與對照組相比，研究組在開胸時間、術中失血量、術后引流量住院天數方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組手術時間及摘除的淋巴結數目比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

電視胸腔鏡技術（VATS），以其創傷小、疼痛輕、對心肺功能影響小、恢復快、并發癥少的優勢使微創胸外科手術深入人心［2］。隨著VATS輔助胸部小切口手術治療胸部疾病經驗的積累，以及單肺通氣的應用，小切口手術已經可以滿足食管癌的根治性手術要求。

標準后外側切口一般長20～40 cm，可提供較為充分的胸腔內顯露，有利于手術操作。但是該切口需要橫斷背闊肌、前鋸肌，甚至橫斷部分菱形肌和斜方肌，損傷大、出血多、關胸操作繁瑣、術后患者疼痛嚴重、恢復緩慢，且橫斷肩胛下角附近肌肉可造成術后術側上肢活動障礙。近年來，許多胸外科醫師開始對標準后外側切口術式進行改良［3，4］。本研究結果顯示，腋下小切口手術術中出血量及術后引流量顯著少于對照組，可能是由于僅切斷前鋸肌，保留了背闊肌及胸大肌，保護胸長神經及肋間臂神經，不切斷肋骨，自肋骨上緣入路進胸，不損傷肋間血管及神經，導致術野滲血、滲液減少。

開胸術后胸痛多為肋骨被牽開后對椎旁神經叢壓迫所致，胸腔閉式引流管刺激肋骨切除端與斷端磨擦亦為原因［ 5］。本研究顯示，研究組術后疼痛明顯輕于對照組，需使用鎮痛藥的患者少于對照組，可能是由于切口小，不切斷肋骨，關胸時采用肋骨鉆孔技術，減輕了肋間神經壓迫較輕所致。

評價切口的一個重要標準是手術野顯露的效果［6］。改良切口由于術野限制，行弓上手工吻合較困難。筆者采用長柄吻合器代替手工吻合也能達到滿意吻合，而且術后無吻合口瘺發生。對于腫瘤患者，淋巴結清掃的效果也是手術是否成功的標準之一。兩種切口切除淋巴結數量差別無顯著性，顯示采用兩種切口清掃淋巴結效果相似。并且兩種切口清掃淋巴結的數量與相關文獻報道接近［6，7］。

采用本術式術后雙上肢活動無明顯差別，胸部疼痛輕微，切口愈合平整，上肢自然下垂可遮蓋全部或部分疤痕，外形美觀，同時也改善了患者術后的生活質量。

綜上所述，腋下小切口與標準后外側切口相比手術效果接近，但手術創傷更小，美容效果更好，值得進一步推廣。

參 考 文 獻

［1］ 李澤堅.實用臨床胸外科學.科學技術文獻出版社，2007：411-412.

［2］ 王國勇，鄒海峰，謝方偉，等. 電視胸腔鏡治療食管平滑肌瘤12例分析報告.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（4）：572-573.

［3］ 張艷峰，梅平，李曉明.改良左胸小切口食管癌、賁門癌切除術臨床應用觀察.山東醫藥，2010，50（38）：33-34.

［4］ 何健行，楊運有，韋兵，等.改良后外側小切口在普胸手術中的應用. 中華外科雜志，1997，35(5):292-293.

［5］ 王群，蔣偉.胸壁微創切口在胸外科手術中的應用.臨床外科雜志，2004，12(10):597-598.

［6］ 周乃康，田小東，崔忠厚，等.微創小切口在胸外科手術中的應用.解放軍醫學雜志，2002，27(4):346-347.

［7］ 王旭廣，楊鯤鵬，蘇彥河，等.改良左胸小切口與常規開胸食管癌切除術療效比較.中國微創外科雜志，2006，6(10):740-741.

（收稿日期：2011-09-15）

（本文編輯：梅宏偉）